现住址 电话号码 现住址邮编 户口地址 户口地址邮编 工作单位及地址 工作单位电话 工作单位邮编 联系人姓名 联系信息 （3分） 与患者的关系代码 联系人地址 电话号码 入院途径 治疗类别 入院日期时间 入院科别 住院情况 （9.5分） 入院病房 转科科别 出院日期时间 出院科别 出院病房 实际住院天数 诊疗信息（53分） 门急诊诊断 （4分） 门急诊中医诊断名称 门急诊中医诊断编码 门急诊西医诊断名称 门急诊西医诊断编码 实施临床路径 使用医疗机构中药制中医诊疗 （7分） 剂 中医诊疗设备 中医诊疗技术 辨证施护 出院诊断 （14.疾病名称 西医诊断 （3分） 疾病编码 入院病情 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（有转科） 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 5分） 中医诊断 （9分） 中医主病名称 中医主病编码 中医主证名称 中医主证编码 入院病情 损伤中毒外部原因 是 是 是 是 是 是 是（主要诊断为损伤或中毒） 2 2 2 2 1 0.5 0.5 0.5 （1分） 疾病编码 病理诊断名称 病理诊断（1.5分） 病理诊断编码 病理号 手术/操作代码1 手术/操作名称1 手术/操作日期时间 手术级别 手术与操作（5分） 主要手术操作 （5分） Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 手术切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师签名 药物过敏 有无药物过敏 （1.5分） 过敏药物 尸检 （0.5分） 血型输 血反应 （1分） 诊疗信息其他（7 （1.5分） 再住院计划 （1.5分） 颅脑损伤昏迷 （1分） 拟接受医疗机构名称 出院31天内再住院标志 出院31天内再住院目的 入院前昏迷时间 入院后昏迷时间 RhD血型代码 死亡患者尸检 ABO血型代码 手术者签名 是（送病理检查） 0.5 0.5 ⒈是（有手术操作） ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 是（手术操作有助手） 0.5 0.5 0.5 是（手术操作有麻醉） 0.5 是（有药物过敏） 1 0.5 0.5 0.5 是（住院输血） 0.5 是（有明确接受医疗机构） 是（有再住院计划） 1 0.5 1 0.5 0.5 是（颅脑损伤昏迷） 0.5 是（住院死亡） 是 是 离院方式 离院方式 （53分） 分） 科主任签名 主任（副主任）医师签名 （6分） 签名 主治医师签名 住院医师签名 责任护士签名 编码员签名 是 是 是 是 是 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 1 1 1 1 1
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