2016医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓 名: 医 师 资 格 级别:

类别:

医师书编码: 医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民国卫生部监制

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填 表 说 明

1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写容较多，可另加附页。

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姓 名 出生年月 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 性 别 民 族 所学系、专业 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业 机构地址 申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 邮政 编码 ... . ... .

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个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状况 业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 ... . ... .

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考核和培训 机构或组织 的意见（包括 培训时间及 考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类别： 拟聘用科目： 执业机构 意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类别： 执业机构上级主管部门 审批意见 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 ... . ... .