食物中毒事件报告登记表
报告人姓名 报告人工作单位 事件发生单位 发生单位负责人姓名 发生时间 就诊人数 进餐人数 死亡人数 主要临床表现 联系电话 联系地址 详细地址 联系电话 发病人数 就诊医院 进餐时间 可疑食品 （选择打√或填写具体描述）1.恶心 2.呕吐（ 次/天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次/天） 5.头痛 6.头晕 7.发热（ ℃） 8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样 ②米泔水样 ③糊状 ④其他 其他症状： 救治情况（必要时） 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 处置情况记录 接报人签字 记录时间 需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、
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剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表
（ ）食药监 食 案源〔2016〕 号
案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请 □监督抽验 □移送 □其他
当事人：
地址: 邮编：
法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话:
法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时间： 2016 年 月 日 时 分 基本情况介绍：
接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
附 件：1、XX医院报告记录；
2、现场检查笔录
3、 XX餐馆《营业执照》复印件
记录人：
2016年 月 日 处理意见：
请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。
负责人：
2016年 月 日
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食品药品行政处罚文书
询问调查笔录 第 1页,共 2 页
案 由： XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案 调查地点： XX地点XX饭店
被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址：
调查人： 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分 至 时 分
我们是 大庆市萨尔图区市场监督管理局 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 《行政执法证》 ，请你过目。
问：你是否看清楚 答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
我们依法就 你单位疑似食物中毒 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避 答：不申请回避。
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白 答：明白，我会如实回答调查询问。 调查记录：
问：请你介绍下自己的姓名、性别、年龄、职务 答： 问： 答： 问： 答：
以上笔录我看过，与本人所述一致。
被调查人签字： 执法人员签字： 、 年 月 日 年 月 日
注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第1页,共1页
检查事由： 石家庄市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况 被检查单位（人）： 石家庄市永盛堂药店 检查地点： 石家庄市新华区和平路8号石家庄市永盛堂药店门店、仓库、财务室 法定代表人（负责人）： 李华 联系方式：
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检查人： 李静、杨小梅 记录人： 杨小梅 监督检查类别： 药品经营检查 检查时间： 2014 年 6 月 5 日 13 时 5 分至 14 时 0 分 我们是 石家庄市食品药品监督管理局 的执法人员 李静、杨小梅 ，执法证件名称、编号是： 《行政执法证》o、o 。
我们在你单位质管部经理刘婷陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
第是否申请调查人员回避，是□ ，否∨；签字： 刘婷 现场检查记录：
一，
执法人员现场查验了药店《药品经营许可证》、《法人营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》有效期均至2016年8月3日，经营范围标示为：中成药、化学药制剂。
1、在营业门店柜台现场检查发现标示为天津天士力制药股份有限公司生产的药品复方丹参滴丸（药品
联批准文号国药准字Z，批号）100盒。执法人员现场通过“药品管家”手机软件随即查验了5盒药品的电
子监管码，均提示“该药品监管码不存在”。 2、在药店仓库检查未发现复方丹参滴丸。
3、在药店财务室发现2014年6月1日开具的复方丹参滴丸出库单一张，执法人员提取了该出库单经财务人员签字后的复印件。
4、执法人员现场查验了药店计算机ERP系统购进和销售药品记录，显示该批药品2014年6月1日以每盒3元单价购入300盒，已经以每盒28元的价格销售200盒，库存100盒存放于门店柜台。
5、经现场电话请示王大海副局长同意，执法人员对现存批号的复方丹参滴丸100盒进行了扣押，当场出具了《扣押决定书》，并现场加贴了封条。
6、执法人员对扣押药品过程进行了拍照，当场打印后由当事人刘婷进行了签字确认。
以上笔录我看过，与现场检查情况一致。
被检查人： 刘婷 职务： 质管部经理 2014 年 6 月 5 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 李静、杨小梅 2014 年 6 月 5 日
注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第1页,共1页
检查事由： 石家庄市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况 被检查单位（人）： 石家庄市永盛堂药店 检查地点： 石家庄市新华区和平路8号石家庄市永盛堂药店门店、仓库、财务室 法定代表人（负责人）： 李华 联系方式：
检查人： 李静、杨小梅 记录人： 杨小梅 监督检查类别： 药品经营检查 检查时间： 2014 年 6 月 5 日 13 时 5 分至 14 时 0 分 我们是 石家庄市食品药品监督管理局 的执法人员 李静、杨小梅 ，执法证件名称、编号是： 《行政执法证》o、o 。
我们在你单位质管部经理刘婷陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一
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第 的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ，否∨；签字： 刘婷 现场检查记录：
执法人员现场查验了药店《药品经营许可证》、《法人营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》，有效期均至2016年8月3日，经营范围标示为：中成药、化学药制剂。
1、在营业门店柜台现场检查发现标示为天津天士力制药股份有限公司生产的药品复方丹参滴丸（药品批准文号国药准字Z，批号）100盒。执法人员现场通过“药品管家”手机软件随即查验了5盒药品的电子监管码，均提示“该药品监管码不存在”。 2、在药店仓库检查未发现复方丹参滴丸。
3、在药店财务室发现2014年6月1日开具的复方丹参滴丸出库单一张，执法人员提取了该出库单经财务人员签字后的复印件。
4、执法人员现场查验了药店计算机ERP系统购进和销售药品记录，显示该批药品2014年6月1日以每盒3元单价购入300盒，已经以每盒28元的价格销售200盒，库存100盒存放于门店柜台。
5、经现场电话请示王大海副局长同意，执法人员对现存批号的复方丹参滴丸100盒进行了扣押，当场出具了《扣押决定书》，并现场加贴了封条。
6、执法人员对扣押药品过程进行了拍照，当场打印后由当事人刘婷进行了签字确认。
以上笔录我看过，与现场检查情况一致。
被检查人： 刘婷 职务： 质管部经理 2014 年 6 月 5 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 李静、杨小梅 2014 年 6 月 5 日
注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。
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