江苏省卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表

（国产涉及饮用水卫生安全产品首次申请）

申请项目 申请单位 申请日期

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江苏省卫生健康委员会制

填 表 说 明

一、本表用于首次申请国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

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产品名称 产品类别 申请单位 产品规格或型号 统一社会信用代码 申请单位地址 实际生产单位 实际生产单位地址 联系人 电 话 所附资料： □1.江苏省国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表； □2.产品材料及配方； □3.申请无负压供水设备、饮水机或水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全性文件； □4.产品标签（铭牌）、说明书； □5.企业标准； □6.生产工艺简述及简图； □7.生产车间平面布局图； □8.生产设备和检验设备清单； □9.产品检验报告原件（附检验机构盖章的检验样品采样单，检验真实性与合规性承诺书）； □10.申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件； □11.委托生产的，应当提交委托加工合同； □12.产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或商标受理文件复印件； □13.委托办理的，提供代理人授权委托书； □14.完整产品样品1件（大型水质处理器提交产品照片）。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合规范、标准的规定要求。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位 （签章)

法定代表人/负责人 （签字) — 3 —

年 月 日

产品技术参数

【产品说明】

【主要成份或部件】

【使用范围】

【注意事项】

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