第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准 1．1．1．1 任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准 【Ｃ】 规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业3年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 评审要点 自评情况 考评办法 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.卫生行政部门核定等级文件。 2.在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。 【现场核查】 1.抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件。 2.从医院提供的名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。 3.核查从事医疗执业活动的时间。 自评情况 达到要求认定符合；反之为不符。 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 医院的功能、1．医院符合卫生行政部门评审标准 评审要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 自评情况 度） 考评办法 【查阅资料】（时限为2个年1.临床科室主任名单。 2.在岗护士学历统计表。 3.医院工作报表。 4.卫生行政部门批准文件。 【现场核查】 核对临床科室主任技术职称证书原件。 抽查1%在岗护士学历原件。 3.抽查2个病区，核查床位使用率，加床数。 4.核对医院提供的统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。 自评情况 达到要求认定符合；反之为不符。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 【跟踪核实】 医院至少提供2个案例，体现医院功能、任务、定位达到卫生行政部门设置标准要求。 达到要求认定符合；反之为不符。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 评审标准 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 【Ｃ】 评审要点 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 自评情况 考评办法 1.急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表。 2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。 3.急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。 【现场核查】 1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备。 2.核查急诊科区域的分区布局。 3.核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例。 4.查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。 自评情况 【查阅资料】（时限为1个年度） 达到要求认定符合；反之为不符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学科统一管理全院重症医学床位。 2.重症医学床位占医院总床位的5%～8%。 【查阅资料】（时限为2个年度） 达到要求认定符合；反之为不符。 1.重症医学管理架构图。 2.重症医学床位分布一览表。 3.抽查重症医学科室医护人员排班表。 评审标准 评审要点 3.符合重症收治标准的患者≥80%。 自评情况 考评办法 4.医院出院患者分类统计报表。【现场核查】 1.核查医学床位占医院总床位的比例。 2.随机抽取重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，重症≥80%。 自评情况 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学床位占医院总床位≥8%。 符合重症收治标准的患者≥90%。 【现场核查】 1.核查重症医学床位占医院总床位的比例； 2.随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，重症≥90%。 达到要求认定符合；反之为不符。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列
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