护理记录单的书写

护理记录单的书写

书写要求

护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。

1、 书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。避免重复

和矛盾。

2、 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范 3、 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

4、 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、 文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述

准确，语句通顺，标点正确。

6、 护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，

保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、 按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。 8、 实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合

法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。

9、 护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。修改时应

当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，

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10、 因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应

当在抢救结束后6小时内据实补记。

11、 护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24

小时制记录。

12、 电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名

的记录需手写签名后方可生效。 护理记录单

适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求：

1， 护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2， 瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详

见护理记录单备注栏），意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识，在“病情观察及措施”栏内具体描述。

3， 体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相

应的数值，不需要填写数据单位。（37℃在体温单上不显示）。

4， 血氧饱和度：填写实际监测的数值。

5， 吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”

详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，直到医嘱停止。

出入量

入量：项目包括：名称、量、途径。

名称主要是填写各种液体及药物、各种食物、饮料以及营养液等。

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途径：填写静滴、静推、泵入、壶入、肌内、皮下、皮内、口入、胃管注入、气管肌注。如药物需要控制输液速度或为泵入，在“病情观察及措施”栏内记录具体滴数或泵入速度，单位分别为滴/分、ml/h。出量包括的项目名称、量及颜色性状。名称主要是填写尿、便、呕吐物、引流液、胃肠减压、抽出液体。需要时写明颜色性状。患者有各种引流管时，可直接在出量栏内记录引流液的名称、量及颜色形状，病情观察及措施栏内不再重复描述。

液体出量应于晚19:00做12小时小结，至次日晨07:00做24小时总结。如是新入院或是手术后的病人，三小时之内不做十二小时小结或总结，按实时做出入量小结/和总结。一级护理的患儿不做24小时总结和12小时小结。皮肤情况

完好用表示如果有压疮，出血点、

破损、水肿等情况下在病情观察及措施内详细的记录破损、压疮等部位、范围、深度以及采取的护理措施。

管路的护理：填写的管路名称包括：尿管、胃管、胸腔闭式引流管、

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picc、留置针等。在病情观察及措施详细的记录是否通畅在位特别护理记录单书写

2：一级护理记录单书写 3：抢救护理记录单书写 4：死亡护理记录单书写 特别护理记录单 1：生命体征 2：基础护理 3：奶量 4：尿、便 5：病情变化 6：药{口服、输液、血} 7：十二小时小结、、、二十四小时总结

（新入院患儿护理记录单的书写、出院患儿护理记录单的书写） 1：生命体征

心率（135-145次/分） 、血压、血氧饱和度（90 %-95%为预防氧疗副作用及并发症，临床上检测血氧饱和度在88%-93%之间为宜不超过95%）、皮肤颜色、呼吸频率（35-45次/分）血糖 2：奶量 补充遗嘱转或膳食单 3：尿、便

查看大便次数（宝宝三天没有大便报告医生

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4：病情变化 接班 交班 血糖 特殊病情变化

1：接班：患儿心电监护仪呈窦性心率，四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好，液体畅。

2：交班：患儿日间（晚间、夜间）。。。。。

3：血糖正常值：大于2mmol/L小于7.6mmol/L（生命体征血糖要与病情变化的一致记得查医嘱）

输血患儿要在病情变化里描述（记录输血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润）生命体征也要体现出来，输血完毕后要有录（血保留24小时）

新入院患儿护理记录单的书写 注意：

时间点与入院时间一致 四肢暖或凉体温要如实记录 病危患儿要写护理计划 一级护理记录单书写

1：生命体征2：体温3：血糖4：奶量5： 基础

抢救护理记录单的书写时间要与病情变化一致，用药与医嘱一致

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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

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