食品经营许可证变更所需材料

（身份证件复印件粘贴处）

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食品安全专业技术人员、管理人员

变更情况登记表

原食品安全专业技术人员、管理人员情况 人员类型 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 联系电话 人员类型 姓 名 申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况 性 民 证件户籍登记住址 证件号 别 族 类型 职 务 联系电话

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食品安全设施设备变更情况登记表

原食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 申请变更食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注

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委托书

兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 理 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话

委托人签字或加盖公章：

年 月 日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或

盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

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