预应力混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表

预应力混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 稳定性、刚 度和质量要求 工序编号 施工单位 施工日期 年 月曰-- 检查记录 年 月曰 合格数 合格 1 强度 2 程 满足混凝土施工荷载要求，并符 合模板设计要求 率 承重模板底 面高 允许偏差0?+5mm 排架、 结构断面 梁、主 3 板、 控 项 目 柱、墙、 结构物 尺寸 轴线位置 垂直度 外露表面 允许偏差土 10mm 允许偏差土 10mm 允许偏差5mm 内模板：允许偏差 0?+10mm ； 外模板：允许偏差-10mm?0 4 边线与 设计边 隐蔽内面 线 预留 孔、洞尺 允许偏差15mm 5 孔、洞 尺寸及 位置 寸 孔洞位置 允许偏差0?+10mm 允许偏差土 10mm 钢模：允许偏差2mm 木模：允许偏差3mm 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm 木模：允许偏差 1 相邻两 外露表面 板面错 台 隐蔽内面 局部平 外露表面 整度 隐蔽内面 2 般 项 目 5mm 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm 木模：允许偏差 3 板面缝 外露表面 隙 隐蔽内面 2mm 允许偏差2mm 允许偏差土 20mm 4 内部尺寸 5 6 结构物水平 断面脱模剂涂刷 模板外观 产品质量符合标准要求，涂刷均 匀，无明显色差 表面光洁、无污物 主控项目检验点全部合格， 一般项目逐项检验点的合格率均不小于 中分布，各项报验资料 施工 单位 自评 意见 工序质量等级评定为： 。 %，且不合格点不集 SL 632 — 2012的要求。 （签字，加盖公章） 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 格点不集中分布，各项报验资料 监理 单位 复核 意见 （签字，加盖公章） 工序质量等级评定为： 。 年 月曰 %，且不合 SL 632 — 2012的要求。 年 月曰