病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进 35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 330

13．病案质量管理与持续改进 35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 3、能提供5年内完整病案首页信息。

病史质量重点提醒

一、严重违规：

□ 未进入病史书写状态、插空模板； □ 未按时完成三级查房；

□ 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；

□ 缺告知书、或告知书无医师签名；

□ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；

二、重大缺陷：

下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷，视为不合格病历。

? 入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作

检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断）

? 首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格

式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断）

? 主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊

断、治疗原则、注意事项。

? 主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和

分析讨论。

? 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加

抢救人员的姓名和技术职称），放弃抢救，请受委托人签字。 ? 交接班、转科和阶段小结记录

? 手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加。术前小结要记录手

术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。 ? 手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整 ? 术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。

? 手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、

新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全，不得遗漏谈话医师的姓名和日期）。手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。

? 有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。

? 入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者）和受委托人（患

者家属）的身份证复印件或号码。

? 疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室

结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内。

? 死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记

录在病史中和死亡病例讨论本内。

? 输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意

书上。

? 书写专项输血病程录，记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。 ? 使用贵重药物（如化疗药、自费药）和大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查）等

须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容。

? 普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟

内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

? 各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 ? 遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺

如。

? 医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保

留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

? 病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

注：黄色标记的内容是卫生部2010版《病史书写基本规范》新增的要求。

病案质量管理.质控科管理目录 序号 目 录 备 注

1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知 见病案室台账 附：临床科室病案质控小组成员名册

医技科室质量控制小组成员名册 门诊科室质量控制小组成员名册

2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知 3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知 4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知

5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知 6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知 7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知 9 死亡病例报告管理制度

10 病案管理委员会以及质控科职责 11 病案管理委员会以及质控科工作制度 12 病案管理人员以及质控科人员职责 附：病案质控小组职责 科室质控员职责

病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料 13 统计员职责

14 2010—2012年度病案管理委员会以及质控科工作计划 15 2009—2011年度病案室以及质控科工作总结 16 病案管理暂行规定 17 医疗机构病历管理规定 18 病案管理制度

19 我院病历存在的问题

20 运行病历检查方案（科主任、科秘） 21 运行病历覆盖检查方案 22 运行病历考核关键环节 23 病历记录书写要点

24贵州省住院病历质量判定标准 25 运行病历环节质量评价表 26 住院病历质量考核表 27 住院病历质量评审表 28 单病种质量水平评分表 29

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书 写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定 3 医院严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相 关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。 查医院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》的资料,无组织学习，扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率 25 *病历合格率≥90%； 严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。 查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部《病

历书写基本规范（试行）》标准进行评价。发现1份不合格病历扣3分。 （3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 3 1．医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控； 2．对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。 1．医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分； 2．对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。 （4）建立病案管理制度并组织落实 2 1．使用计算机管理，建立快捷查询系统； 2．使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能； 3．按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。 1．随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分； 2．随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分； 3．未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分。 （5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私 2 1．病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料； 2．根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。 1．实地考核，病历保管不符合要求，扣1分； 2．实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。