口腔种植专用病历

□（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）

骨密度：□良好 □一般 □疏松

骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用（垂直） □临界（轻微倾斜） □不可用（严重倾斜）

肌肉附丽：□无 □轻微 □严重 X线检查：□牙片 □曲面断层片

术前照片：□否 □是 研究模型编号：

缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：□无

术前牙周洁治疗：□是 □否 典型手术病例： □是 □否 局麻药物： □普鲁卡因+肾上腺素 □普鲁卡因

□阿替卡因 □利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm

切口方法：□嵴顶直线切口 □角形切口（顶、腭） 形

□梯

术后用药：□抗菌素 □漱口药

术后拍片：□无 □牙片 □曲断片 手术照片：□无 □有

手术医师： 手术日期：

治疗计划：

术前谈话：

Ⅰ 期 手 术 报 告

姓名： 手术日期： 手术者： 助手： 手术观察： 牙龈厚度： 牙槽骨吸收程度： 骨强度： 植入种植体的扭力 牙槽嵴宽度： 其它： 种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）：

种植体术中稳定性： 软组织瓣： 手术后是否将粘膜缝合关闭： 是/否 手术过渡义齿处理： 记录人:

术后并发症

□麻木 □感染 □血肿 □过敏反应 □水肿 □伤口不愈 术后拆线（植入术后 天）

□粘膜愈合良好 □覆盖螺帽——暴露、脱落

种植体愈合期其它情况

记录人:

Ⅱ 期 手 术 报 告

姓名： 日期： 手术者： 助手：