突发公共卫生事件相关信息报告卡

突发公共卫生事件相关信息报告卡

突发公共卫生事件相关信息报告卡

□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告 填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： 联系电话： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生 突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 详细地点：__________________________________________________________ 事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；（2）感染部门：①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦治疗室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它 事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它 事件信息来源详细：_________________________________________________________ ________ 事件波及的地域范围：______________ 新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： 累计报告病例数： 累计报告死亡数： 事件发生时间： 年 月 日 时 分 接到报告时间： 年 月 日 时 分 首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填） 主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填） 主要措施与效果：（见附表中的选项)） 附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、 免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表 注：请在相应选项处划“〇”