CQTJ-TZBS419-2017/1
消防员电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表
使用单位 联系人/电话 制造单位 施工类别 施工单位 联系人/电话 使用单位 项目 （1）许可证明文件和告知书 □改造 □重大修理 项目名称/编号 项目地址 设备代码 出厂编号 额定载重量 层站门数 项目名称/编号 （改造后编号： ） kg 额定速度 层 站 门 m/s 区（县） √，—） 自查情况（“符合”标注□“无此项”标注□□改造或者重大修理许可证明文件，许可证范围能够覆盖受检电梯的相应参数 ★许可证号： □改造或者重大修理告知书（★告知正确，位于倒数第 行） □改造或者重大修理的清单（改造不得涉及加装自动救援操作装置、能量回馈节能装置和IC卡系统） □施工方案，其审批手续齐全 （2）清单及施工方案 （3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)； □见背面“主要部件自检记录”，与资料、实物一致，使用单位已签章确认。 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。 （4）特种设备作业人员证。 （5） 改造或重大修理委托书 □与制造单位不是同一单位，已提供制造单位的改造或重大修理委托书。 注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章 （6） 电梯监督检验申请书 □该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章） 我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。 施工单位 自查意见 (施工单位签章) 自查人员签名: 年 月 日 审查结果： □符合 □不符合 (监督检验机构签章) 审查人员： 年 月 日 备注: 检验机构 审查意见 注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.自查情况需打印，涂改无效；3.双面打印。
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