河南省医疗机构第一类和第二类放射性药品使用许可承诺书

使用放射性药品科（室）主要情况(二) 使用科（室）名称 姓 名 全日制教育 学历 学位 在职教育 负 电话 责 姓 名 人 年 龄 毕业院校系及专业 手机 年 龄 毕业 院校系及 专业 手机 制剂配制室面积（M2） 副主任医师（人） 药师（人） 主治医师（人） 技师（人） 职 务 技术职称 使用放药类别 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 在职教育 电话 主任医师（人） 医师（人） 人员情况 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 药品名称 放 射 性 药 品 使 用 情 况 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 郑重承诺： 我单位已认真全面学习和理解了《放射性药品管理办法》，知悉放射性药品使用许可类别分类规则。按照放射性药品管理的相关规定，并围绕使用放射性药品质量和安全，配备了与医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员，配置了相应的设施、设备和仪器，建立了相应的管理制度和保证制度有运行的工作机制，符合国家有关放射性同位素安全和防护的规定，已具备放射性药品使用资格要求，保证在许可类别范围内使用放射性药品。 医 疗 机 构 承 诺 如有违反《放射性药品管理办法》，或者在放射性药品使用过程中存在不符合相关规定的行为，由我院承担全部责任。 法定代表人或院长签字： 使用放射性药品科（室）负责人签字： 年 月 日（医疗机构公章） 卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》正副本复印件粘贴处： 卫生行政部门核发的《放射诊疗许可证》复印件粘贴处