附件四 放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：
序号
设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况
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附件五
放射诊疗相关规章制度目录
（此页仅供参考，按照目录要求提供资料） 序号 1 2 3 4 5 6 7
名 称 放射诊疗安全制度 放射事件应急预案 放射诊疗设备安全操作规程 放射诊疗质量保证方案 放射诊疗工作人员职责 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射性同位素保管制度 项目 所有 所有 所有 所有 所有 放射治疗与核医学 使用放射性同位素 放射防护与质控器材目录 （此页仅供参考，按照目录要求提供资料） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 名 称 门机联锁 工作状态指示灯 电离辐射警告标志 影像监控 对讲装置 剂量检测仪 治疗计划系统 个人剂量报警仪 活度计 放射性表面污染仪 工作人员防护用品 受检者防护用品 项目 放射治疗 所有 所有 放射治疗 放射治疗 加速器 加速器与γ刀 γ刀、钴机和后装机 核医学 核医学 介入与X射线诊断 介入与X射线诊断
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附件六
委 托 代 理 书
兹委托代理人在无锡市行政服务中心卫生局办理 事宜。
授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。 □3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。 □4、签收 许可证（含文书）的权利。 □5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 代理人姓名：
联系电话（传真）： 手机： 代理人身份证复印件：
代理人（签字）：
年 月 日
委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：
年 月 日
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