企业职业卫生基本情况调查表

企业职业卫生基本情况调查表

表1 用人单位基本情况调查表

填报单位名称 企业联系人 邮政编码 职业卫生负责人 企业规模 联系电话 作业场所地址 联系电话 邮箱 实际从业人数（人） 生产工人数（人） 主要产品（如需增加请自行增加行数） 名称 形态 年产量 储存情况 江门市职业病防治所 2015年11月制

填表人： 填表日期： 年 月 日 填报单位（盖章）

江门市职业病防治所 2015年11月制

表2 生产地点、设备、人员及其对应的原辅料

工序名称 A 所在车间 原料仓 一车间 第一层粉碎间 一车间 第一层粉碎间 ...... 操作岗位 仓管 开料工 粉碎机工 人员数量 2 5 1 设备名称 打码机 剪板机 粉碎机 设备数量 2 3 1 设备运转时所用到的原、辅料的产品名称 铁罐、铁箱、纸皮、油墨、清洗剂 钢板、木板、布 聚乙烯胶粒 每班次在岗位停留时间（h/d） 8h/d 0.5h/d 1h/d 备注 油墨、清洗剂MSDS另附 B 注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。（请自行增加行数）

江门市职业病防治所

2015年11月制

填表人： 填表日期： 年 月 日 填报单位（盖章）

江门市职业病防治所 2015年11月制

职业卫生日常检测资料清单

请按要求如实填写《企业职业卫生基本情况调查表》并附上以下资料加盖公章，及时提交相关资料、图纸等复印件到我所监测评价科。

1、企业简介。

2、厂区车间平面布局图及车间设备布局图。

3、各主要产品的具体工序流程图及详细工艺说明：工序流程图工序请标上所在车间平面图的位置、房间；工艺流程图工序请附上操作机器、仪器、设备。

4、主要生产设备列表和各岗位劳动定员情况。

5、所有岗位使用的各种物料（原料及辅料）名称、数量及其MSDS说明、化学品储运方式、包装方式。（请以列表形式填写）

6、往年职业卫生日常检测报告。 7、主要岗位作业指导书复印件。 8、主要岗位正常生产时的照片记录。

江门市职业病防治所

联系电话：0750-3160770（监测评价科）

江门市职业病防治所 2015年11月制