动火作业安全许可证
动火等级（）
编号:
申请人 申请动火时间 施工作业单位 动火装置、设施部位 作业内容 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 动火监护 工种 相关单位动火 工种 人 动火时间 动火分析 监护人 年 月 日 采样检测时间 时 分至 年 月 日 时 分 采样点 可燃气体含量 有毒气体含量 % 分析工签名 选项 结果 序号 1 2 3 动火主要安全措施 确认人 动火设备内部构件淸理「?净，蒸汽吹扫或水洗介格，达到动火条件。 断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的肓板（）块. 动火点周用（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已淸除易燃物， 并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离. 4 5 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。 淸除动火点周用易燃物、可燃物（应注意淸理距用火点30米内的可燃粉尘、硫 磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。 6 7 8 9 距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动 火点10米范伟I内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂淸洗和喷漆等作业。 高处作业应采取防火花飞溅措施。 电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 乙块瓶应直立放巻，氧气瓶与乙块气瓶间距不应小于5米，一者与动火点、明 火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。 10 11 12 现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。 在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业 或使用可燃溶剂淸洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。 危害识别及其他补充措施： 相关单位意见： 生产部门意见： 动火车间意见： 签名： 设备部门意见： 安全管理部门意见： 签名： 签名： 厂领导审批意见： 签名: 完工 验验收 收 时间 年 月 日 时分 签名： 作业签名： 单位 位 签名： 动火 单签名： 高处作业票
编号: 工程名称 填写人 施工单位 作业地点 作业内容 作业类别 作业高度 施工单位监护人 现场人员姓名 施工区域监护人 派工单位监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 选项 确认人 相关作业票编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合要求。 作业人员佩戴安全带。 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业时中间有隔离措施。 梯子和绳梯符合安全规程。 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 髙处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 其他补充安全措施： 危害 识別 施工单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名: 签名： 年 月 日 签名： 时 分 验收人签名: 验收人签名： 完工时间 设备检修作业票
编号: 检修设备名称 检修负责人 检修单位 现场监护人 检修地点 作业人员总数 检修内容 相关作业票编号 作业票填写人 检修人员 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 有毒、可燃气体 采样分析情况 生产岗位给检修 单位安全交底 危害识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要安全措施 选项 确认人 已对作业人员进行必要的安全教育。 已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。 已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂\禁止合闸有人工作”标志牌， 并加锁。 所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。 淸理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。 作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。 临时用电符合安全规定。 已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。 作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。 外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。 补充 措施 设备检修开工前?生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字： 年 月 日 工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底： 时 分 完工验收： 年 月 日 检修单位意见： 时 分检修负责人签字： 安全管理部门意见： 生产车间负责人签字： 厂领导审批意见： 车间（工段）意见： 签名: 公：Z: 於少: 签名：
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