出口加工用水产养殖场备案申请书

出口加工用水产养殖场备案

申请书

申请形式 □初次申请 □换证复查

养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申 请 日 期 年 月 日

海关总署印制

申 请 须 知

一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。

二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式2份。 四、需随申请书附以下资料： （一）养殖场质量体系文件；

（二）养殖场法人代表/承包人的身份证；

（三）《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》(必要时)复印件；

（四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）；

（五）养殖塘（池）分布示意图及编号； （六）水质检测报告；

（七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业；

（八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单； （九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。 以上资料一式2份，全部使用A4纸。

五、“养殖场地址”：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。

名称（中文）:

（英文）: 地址（中文）:

（英文）: 法人代表/承包人: 电话: 传真: 邮编: 营业执照(身份证)编号： 养殖证遍号： 质量监督员： 技术员：

□国营 □集体 □私营 □合资 □独资□其他 土 池： 年养殖养殖水面面积水泥池（高位池）： 能力 （亩） 水库： （吨） 开放水域： 土 池： 养殖场池 水泥池（高位池）： 数及编号 水库： 开放水域： 养殖品种 企业类别 水源 □井水 □河水 □海水 □水库/湖泊 □溪水 进排水结构 □进排水分开 □进排水不分开 拟配套加工企 业名称 （加工企业盖章） 增氧设施 □有 □无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守海关的有关管理规定，自愿接受海关和配套出口加工企业的监督和管理，养殖场 声明 并承担相应的法律责任。 责任人：（签名） 单 位：（公章） 年 月 日 以下由主管海关填写 评 审 组 意 见 考核组长（签名）： 年 月 日 主管海关 审核意见 审核人（签名）： 年 月 日 □ 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □ 不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方主管海关可重新申请。 审批意见 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日