小学生科技创新成果竞赛项目申报书

第36届阜新市青少年科技创新大赛

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

□物质科学（MS）

□生命科学（LS）

□地球与空间科学（ES） □技术与设计（TD） □行为与社会科学（SO）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 个人项目

□ 集体项目

阜新市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 第学校全名 一申学校地址 报者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 署学校全名 名申学校地址 报者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 署学校全名 名申学校地址 报者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 辅 导 教 师 性别 工作单位 职务 工作单位 职务 性别 工作单位 职务 工作单位 职务 性别 工作单位 职务 工作单位 职务 工 作 单 位 民族 民族 民族 出生年月 年 级 学校电话 电话 电话 出生年月 年 级 学校电话 电话 电话 出生年月 年 级 学校电话 电话 电话 联系电话 申报者 2寸免冠彩色近照 申报者 2寸免冠彩色近照 申报者 2寸免冠彩色近照 性别 出生年月 职务(或职称) 专业领域

B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 和发表日期 说明：项目简介中须包含如下内容：1.项目摘要；2.该项目的选题是怎样确定的；3.设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4.该项目的研究过程；5.该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6.该项目的主要贡献(创新部分)；7.他人同类研究的情况调查；8.进一步完善该项目的设想；9.集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内） 项目简介 C、申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退申报者确认事宜还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 3

D、资格确认

1．上述申报者均为在校小学生。 2．本项目是申报者于本年度于12月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 资格确认项目申报材料 E、项目申报材料 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 张； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 F、市级组织机构终评意见 市级组织机构终评意见该项目于 年 月 日，在第36届阜新市青少年科技创新 大赛上被评为 等奖。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日 4