清河县王官庄中学
年级 班学生心理健康汇总表
关注程度（心理干预）档案号 学生姓名 性别 家庭类型 备 注 评估
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
性姓 名 出生年 别 月 民班 级 政治面 族 基本 现寄住地 貌 籍 贯 址 情况 爱 好 特 性 格 近期免冠 小2寸照片 长 Emall（或QQ 是否独生 号） 子女 健康状血 型 个人 身体 生理缺 况 陷 既往病 状况 史 身体发身高： CM， 身高 偏低∕体重： KG，体重 偏瘦∕正
育 正常 常∕偏胖 家庭人 宗教信 家庭住 口 仰 址 年父 亲 职 文化程 龄 业 度 年家庭 职 文化程 母 亲 龄 业 度 状况 家庭其他成员情 况说明 经济状况（家庭年万元 收入） 家庭类核心 / 单亲 / 离异 / 型 留守 居住环较好 / 一般 / 差 境 家庭气较好 / 一般 / 差 氛 学习 选项下很 好 打√ 较 好 一 般 较 差 很 差
生活 学习成 绩 状况 学习态 度 考试心 理 自控能 力 睡眠状 况 精神状 态 业余活 动 班干部
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