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《药品经营许可证》注销申请表

来源:用户分享 时间:2025/7/23 16:50:12 本文由loading 分享 下载这篇文档手机版
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《药品经营许可证》(零售)注销申请表

申请事项 注销《药品经营许可证》(零售) 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码

填 表 须 知 1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2. 申请表封面的项目为必填项目,请认真如实填写申请表中的各项内容。 3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的,企业应提交《授权委托书》(原件份)以及经办人个人身份证(复印件份)。 4. 其它需提交的申请材料,请使用型纸打印或复印,按顺序装订成册,有条件可同时提交电子版一份。 5. 提交材料属复印件的,均需提供原件核对。 6. 申请企业提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 申请表与各复印件均须采用纸,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁,不得涂改,确需涂改,必须由法定代表人(企业负责人)或其授权能够补正材料的经办人签字确认。

填写日期 年 月 日

博罗县市场监督管理局制

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表:

提交材料目录 (只填写提交的材料目录) 《药品经营许可证》(零售)注销申请表; 《药品经营许可证》正、副本(原件及复印件各份); 《药品经营质量管理规范认证证书》(原件及复印件各份); 《惠州日报》上登载的遗失声明(原件份); 《营业执照》(复印件份,核原件); 申请人身份证(复印件份,核原件); 《授权委托书》。 本企业承诺: 、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责; 、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事; 、若有违反,承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 (签名): 日期: 年 月 日 2 / 4

表: 注销企业基本情况

企业名称 药品经营许 认证证书编 可证编号 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 号 身份证号码 身份证号码 身份证号码 经营范围 是否收回药品经营许可正本□ 副本□ 有效期 证正、副本 发证日期 注销原因 申请注销 单位意见 年 月 日 (加盖公章) 3 / 4

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