工程材料／构配件／设备报审表

工程材料/构配件/设备报审表 湘质监统编

施2002-15

工程名称：花垣县农副产品加工园生产用水工程 编号：1 致： 湘西自治州宇辉建设工程监理有限责任公司 建设（监理）单位 我方于 年 月 日进行的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 进场的PE管道用于生产用水工程 请予以审核。 附件： 1、数量清单: DN 800管道进场60m、进场阀门9套。 DN 630管道进场3260米、进场阀门 16套、进场三通65个 进场四通4个、弯头2个。 DN315 管道进场3560米、进场阀门14个、进场三通37个 进场四通5个。 DN 200管道进场810米。 2、质量证明文件：合格证(4份) 3、自检结果：合格 施工单位(章)： 湘西自治州吉凤建设发展有限公司 项目经理: 年 月 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意 使用于拟定部位。 建设单位项目负责人: (总/专业监理工程师): 年 月 日

建设(监理)单位(章)

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施2002-15

工程名称：花垣县农副产品加工园生产用水工程 编号：2 致： 湘西自治州宇辉建设工程监理有限责任公司 建设（监理）单位 我方于 年 月 日进行的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 进场的刚性防水套管用于加压泵房 请予以审核。 附件： 1、数量清单: 管径 DN 820 DN 600 DN 500 DN 426 DN 300 DN 250 DN 216 DN 150 DN 80 长0.25米 4 1 3 3 长0.3米 3 3 2 长0.38米 3 3 1 1 1 2 1 长0.45米 4 1 3 3 2、自检结果：合格 施工单位(章)： 湘西自治州吉凤建设发展有限公司 项目经理: 年 月 日

审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意 使用于拟定部位。 建设单位项目负责人: (总/专业监理工程师): 年 月 日 建设(监理)单位(章)

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施2002-15

工程名称：花垣县农副产品加工园生产用水工程 编号：1 致： 湘西自治州宇辉建设工程监理有限责任公司 建设（监理）单位 我方于 年 月 日进行的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 进场的离心铸造球墨铸铁管（T型）用于生产用水工程 请予以审核。 附件： 1、数量清单: DN 800管道进场24支 2、质量证明文件：合格证(1份) 3、自检结果：合格 施工单位(章)： 湘西自治州吉凤建设发展有限公司 项目经理: 年 月 日

审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意 使用于拟定部位。 建设单位项目负责人: (总/专业监理工程师): 年 月 日 建设(监理)单位(章)

工程材料/构配件/设备报审表 湘质监统编

施2002-15

工程名称：花垣县农副产品加工园生产用水工程 编号：1

致： 湘西自治州宇辉建设工程监理有限责任公司 建设（监理）单位 我方于 年 月 日进行的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 进场的电动单梁悬挂起重机（型号LX-2T-3.5m）用于加压泵房 请予以审核。 附件： 1、数量清单:一台 2、质量证明文件：合格证(1份) 3、自检结果：合格 施工单位(章)： 湘西自治州吉凤建设发展有限公司 项目经理: 年 月 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意 使用于拟定部位。 建设单位项目负责人: (总/专业监理工程师): 年 月 日 建设(监理)单位(章)

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施2002-15