高校学生及家庭情况调查表
姓 名 学生 身份证本人 号码 基本 家庭 情况 人口数 孤 残 陈某 ********** 6 毕业 学校 性 别 男 政治 面貌 **市**中学 单 亲 出生年月 团员 入学前户口 个人 特长 1995.06 民族 汉 □城镇 □农村 画画、篮球 烈士子女 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 陈某某 家 庭 成 员 情 况 梁某某 陈某某 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 年龄 50 47 15 与学生关系 父亲 母亲 弟弟 广西壮族自治区玉林市博白县**镇**村**队**号 联系电话 职业 务农 务农 学生 年收入 健康 （元） 状况 2000 良好 1200 0 良好 良好 工作（学习）单位 广西壮族自治区玉林市博白县**镇**村**队**号 广西壮族自治区玉林市博白县**镇**村**队**号 广西壮族自治区玉林市博白县**镇**中学 签 章 家庭人均年收入 800 （元）。学生本学年已获资助情况 国家助学贷款 。 家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件：弟弟小学毕业上中学 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 无 。 家庭成员失业情况： 双亲务家 。家庭欠债情况： 治病欠30000元 。 其他情况： 。 经办人签字： 陈干部 学生 学生家庭 学生 家长 所在地乡 陈某 陈某某 单位名称：****乡公所 本人 或 镇或街道 监护人 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 537600 广西壮族自治区玉林市博白县**镇**村公所 联系电话 0775-1234123 民政部门信息
附表：
高校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓 名 学生 身份证本人 号码 基本 家庭 情况 人口数 孤 残 毕业 学校 单 亲 性 别 政治 面貌 出生年月 入学前户口 个人 特长 民族 □城镇 □农村 烈士子女 联系电话 职业 年收入 健康 （元） 状况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 签 章 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 学生 学生家庭 学生 家长 所在地乡 单位名称： 本人 或 镇或街道 监护人 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 民政部门信息
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