幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登记表

幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登记表

市（州） 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班

预防出生家长联接卡介年月 系电话 种苗 证 接种记录 白破疫苗 需补证/补种 4 复验情况 编儿童号 姓名 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 单位负责人签字： 登记查验人签字； 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日

注：

1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。