HIV感染孕产妇的处理及母婴传播的预防

HIV感染孕产妇的处理及母婴传播的预防 第一节HIV母婴传播的基础知识, 一、简介

1、HIV在全世界和我国的流行概况

AIDS是当今世界上严重危害人类健康的一种烈性传染病。截止到2006年底，全球HIV感染者超过4000万，其中3720万为成年人，48％(1760万)为妇女，儿童270万占6．75％。每年新增加的HIV感染者约600万，每年约有60万新生婴／L被感染。现在每一分多钟就有1名婴儿感染HIV，每天有1600名婴儿成为感染者。因AIDS失去双亲的孤儿已达1100万，而每年死于HIV感染的儿童在50万名以上。约95％以上的感染者分布在发展中国家。 我国自1985年发现第一例艾滋病病例以来，HIV的传播在我国逐年增多，尤其1994年之后在吸毒人群、职业献血者中出现大面积感染，中国艾滋病进入快速增长期。据卫生部门估计，目前我国HIV的感染者已超过100万，估计到2010年HIV感染者可高达1000万。其中年轻人占绝大多数，79％在20—40岁之间，男女比例5：1，但随着异性传播率的不断上升，男女比例将趋平衡。各地妇女感染STD和HIV的危险性都在迅速上升。 2、HIV母婴传播的现状和危机

婴儿和儿童的HIV感染约有90％是通过母婴传播而获得的。研究表明，若不进行干预，HIV的母婴传播发生率可达15—50％。自实施ACTG076方案以来，欧美国家广泛开展了HIV感染孕妇预防性治疗，使母婴传播率降到了8％一10％。据世界卫生组织估计，下一个十年中，将有500万至1000万儿童感染HIV，其中90％以上发生在亚洲和非洲。

目前我国的HIV母婴传播资料极不详尽。根据目前所收集到的资料，全国26例HIV阳性孕妇所生的29例婴儿中(1例双胞胎，2例生2胎)，13例HIV阳性(3例引产，6例产后失访)，母婴传播率高达65．0％(13／20)。云南省1995年首次报告发现母婴传播病例，至今共发现35例HIV阳性孕妇，但是婴儿的感染情况并不清楚，另外在静脉注毒家庭中证实有5例HIV阳性婴儿。在新疆，97％HIV感染者是静脉注毒者，其中妇女占8％，第一例母婴传播报道于1996年，婴儿死于产后17个月。从1997至1999年，伊宁市哨点监测及妇产医院检测发现22例HIV阳性孕妇；1999年，乌鲁木齐市在600名接受检测的孕妇中，发现11例HIV阳性，婴儿情况均不详。2002年6月河南上蔡县报告5例HIV阳性孕妇分娩，并进行了母婴传播的阻断。至2001年底我国累计报告母婴传染的HIV感染者共55例，显然，由于各种原因，在我国儿童感染HIV方面存在着广泛的漏报现象，中国儿童正处于严重的HI~从IDS的威胁之中。

随着女性感染者的增加，HIV母婴感染率升高，导致婴幼儿早亡，引起社会人口结构的改变。也给家庭和社会带来巨大负担。因此，妊娠合并HIV感染不仅是一个医学难题也是一个不容忽视的社会问题。

二、HIV母婴垂直传播方式

HIV母婴传播感染率约为25％--30％，其中2／3的婴儿是在母亲怀孕、分娩过程中被感染，1／3是在哺乳期被感染。发展中国家母婴传播的感染率为13％--42％，发达国家为14％--25％。

1、宫内传播：HIV可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿血液循环。

2、产程中及分娩时传播：在分娩前和分娩时经母体—胎儿微循环的血液传播，尤其在宫缩时被感染的机率增大。

3、产后传播：乳汁内的病毒可以通过口腔或者胃肠道导致新生儿感染。据报道，未经抗逆转录病毒治疗HIV阳性的孕妇产后母乳喂养婴儿1年的婴儿HIV感染率为10％--20％。 三、影响母婴垂直传播的因素

妊娠各个时期都可以发生母婴传播，但也有许多妇女在妊娠期并不发生垂直传播。母婴垂直传播的高危因素如下所述： (一)个体因素：

1、病情程度是影响母婴传播的高危因素。

2、CD4细胞计数的下降与母婴传播机率的上升呈线性关系，母体CD，淋巴细胞数量与垂直传播率成反比。

3、母体中维生素A的含量降低，HIV传播率增高。

4、各种导致胎盘炎症或破损的诱因均可增加HIV的母婴传播机率，如绒膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等。

5、孕妇的一些不良行为：吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为等。 (二)、病毒因素：

1、母体病毒数量是决定垂直传播最重要的因素。

2、处于血清阳转期和疾病进展期时的母婴传播机率增大。 3、阴道及乳汁中的病毒载量越高，传播几率越大。

4、母体内的HIV病毒株，如高／快复制型病毒株更易传染给婴儿。 (三)、产科因素：

1、产前检查及分娩过程中的侵袭性操作可以增加胎儿的感染几率。 2、产程越长，感染几率越高。

3、胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。

4、阴式分娩、胎位不正、产钳或吸引器助产可增加HIV传播。 5、胎盘是抵御HIV传播的屏障，胎盘中发现HIV病毒存在。

6、HIV阳性孕妇的乳汁中可检测出HIV病毒，产后哺乳可造成HIV垂直传播。 四、母婴传播的预防 (一)初级预防

1、使用安全套：感染HIV的育龄妇女应尽量避免妊娠，使用避孕药只能防止妊娠，而使用安全套还可防止HIV传播，有效地降低HIV感染的风险，故应提倡使用安全套。

2．对艾滋病感染孕妇及家庭提供健康教育和咨询，提高其本人和家人对艾滋病以及预防艾滋病母婴传播的认识，充分了解艾滋病病毒感染对本人及胎儿、婴儿的危害，使其知情选择妊娠结局。

3．对于要求终止妊娠的艾滋病病毒感染孕妇，应尽早实施人工流产手术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，并给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务。 4．为要求继续妊娠的艾滋病病毒感染孕妇提供常规孕期保健、监测和随访，建议并鼓励孕妇定期进行孕期检查，并为感染孕妇提供特殊心理支持和综合关怀服务。

5．给予优孕、优育、孕期保健及预期哺乳准备，规范产前、产时、产后处理方法和新生儿喂养等问题的咨询和保健，并采取相应的预防干预措施。 6．产前避免进行羊水穿刺、胎儿镜等有创性检查。

7．感染孕产妇容易出现营养不良，应加强营养检测和指导。

8．了解孕产史、有无并发症和合并症、既往分娩方式等，了解其他疾病史和药物尤其史抗病毒药物应用情况。

9．密切观察可能出现的症状和体征，预防和积极治疗孕期并发症、生殖道感染和性传播疾病。

10、自愿咨询和检测：

1)自愿咨询和检测是所有母婴垂直传播预防项目的先决条件。 2)普及和提高艾滋病性病防治知识，提高自我防范意识和能力。

3)改变某些高危行为，使孕产妇及其配偶掌握正确艾滋病性病预防方法。 4)提倡健康的生活方式，减少HIV感染对个人、家庭和社会的影响。 5)防止或降低HIV／AIDS感染和传播，从而预防控制艾滋病母婴传播。

6)对于选择继续妊娠的HIV感染的孕妇，应采取干预措施预防母婴垂直传播。 (二)提倡住院分娩

1．在孕期提供充分的咨询，以使孕产妇及家庭了解住院分娩对保护母婴安全和提供预防艾滋病母婴传播干预措施的作用。

2．倡导住院分娩，鼓励所有孕产妇尤其是艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩。

3．为所有住院分娩的艾滋病病毒感染孕产妇提供自愿咨询和检测、母婴抗逆转录病毒药物应用、安全助产、避免产时损伤性操作、产后保健和婴儿喂养指导等服务。 (三)干预性治疗方法：

抗逆转录酶病毒治疗的常用治疗方案如下：

l、AZT标准方案：北美及欧洲1992年一1996年的研究表明，孕妇单独服用AZT治疗，可使胎儿感染率下降43％。 服用方法：

孕妇：从14; 34周开始服药l00mg／次，5次／日。

产时：在分娩过程中静脉给药，首剂2mg／kg，1小时后lmg／kg／h。 婴儿：出生后前6周口服给药，2mg／kg，每6小时1次。

2、AZT短程疗法：据1999年3月份报导，经泰国方案AZT单独治疗且均未进行母乳喂养的感染率下降50％，母乳喂养组感染率下降37％。 服用方法：

孕34周至分娩，300mg，口服，每日2次

分娩过程中每3小时300mg，口服，至分娩结束

婴儿出生后每6小时1次，2mg／kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周， 如果母亲用药不足4周，婴儿用药应持续6周。 泰国方案：从孕36周开始口服AZT(300mg／次，2次／日)，直到分娩结束(产时300mg／次，每3小时1次)。

3、AZT和3TC联合疗法：该试验最早是在北非的13个城市中进行的PETRA试验。对1754名HIV阳性孕妇行双盲对照试验，并对新生儿生后监测6周。 试验分为四组：

甲组：从36周开始服用AZT 300mgBid／3TCl50mgBid：产中AZT 300mgQ3h／3TCl50mgBid；产后产妇AZT 300mg Bid／3TC 150mg Bid；新生儿AZT 300mg Bid／3TC 150mg Bid， 持续至产后1周。 乙组：从分娩开始服用AZT 300mg Q3h／3TC 150mg Bid；新生儿AZT 300mg Bid／3TC 150mgBid， 持续至产后1周。

丙组：仅在分娩期用药。 丁组：应用安慰剂治疗。

结果为甲组的感染率为9．2％，传播率降低54%；乙组的感染率为12．6％，传播率降低36％：丙组的感染率为18．4％。丁组的感染率为19．6％。

4、NVP(Nevirapine)单剂疗法：单剂量应用NVP可使新生儿的感染率下降47％。 用药方法：

产妇： 在产程开始时服用200mg／次。

婴儿： 出生72小时内按2mg/kg服用口服混悬液。 (四)、计划生育：

1)作好家庭计划生育，提倡使用安全套，必要时采用其他方法避孕，避免意外妊娠发生。 2)诊断和治疗性传播疾病，防止HIV母婴传播。

3)在产前和产后检查中应加强计划生育宣传和咨询工作。

4)使HIV感染妇女理解自愿实施计划生育是阻断HIV母婴传播的最有效的措施。 第二节母婴传播的阻断

目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗十产科干预十人工喂养。 一、产前处理： 产前咨询及诊断：产前咨询及产前诊断的目的在于让妇女对生育问题预先做出决择，促进其维护自身和婴儿健康的信心。咨询工作中应注意遵守自觉自愿原则、充分了解咨询者的权利、替咨询者保密，保护咨询者免受压力和歧视，让其充分考虑后作出决定。

1、询问孕妇是否同意行血HIV检查，如同意，行血HIV快速检测；如不同意，则继续随诊。 2、血HIV检查后处理： 1)若两次检测结果均阳性，则诊断孕妇为HIV感染／艾滋病患者，应采集完整病例和体检并进行咨询和登记。对无症状的HIV感染者，应定期随访，观察其临床表现和实验室免疫学和病毒学指标变化，指导抗病毒治疗和预防机会性感染：对HIV感染／艾滋病患者的孕妇进行咨询、指导。

● ● 向孕妇解释产前和新生儿服药可能阻断HIV母婴间的传播，则在孕妇签署知情同 意书，同意服药的情况下，孕妇临产后及新生儿产后服药如NVP(维乐命，奈韦拉平)、 记录，并进行新生儿产后喂养指导、教育和随访。不同意服药的情况下，孕妇签字，临 产后及新生儿产后不服药NVP，记录，并进行产前登记，隔离处理，产后跟踪，新生儿产后喂养指导、教育和随访。

2)若第一次检测结果阳性，第二次检测结果阴性，则在孕妇签署知情同意书的情况下，进行确认实验。若结果阳性，处理同1)；若结果阴性，则保留该血液检测记录，同正常产妇处理。 3)若检测结果均阴性，则保留该血液检测记录，同正常产妇处理。

4)若孕妇不同意进行确认试验，向孕妇解释实验结果的敏感性和特异性，处理同1)。 二、产间处理：

1、血HIV检测及处理：

1)若孕妇血HIV检测结果阳性并不同意服用NVP，询问原因再次进行宣教，若孕妇仍然拒绝，同产前处理(1-2)，分娩处理同血HIV检测结果阳性孕妇；若孕妇同意服用NVP，或孕妇开始不同意服用NVP，询问原因再次进行宣教后同意服用NVP，则于临产后服用NVP200mg。若孕妇假临产或服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP 200mg。然后进行服用药NVP登记。

2)若孕妇未行血HIV检测，则如产前处理。

3)若孕妇行血HIV检测阴性，则如正常产前处理。 2、分娩过程注意事项

1)为降低分娩过程中新生儿感染率，要作到“四避免”，即避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器助娩，宫内胎儿头皮监测。

2)对于无并发症，阴道自然分娩后进行分娩登记，对于出现并发症或不能做到“四避免”，转诊至有关医院行剖宫产或终止妊娠。 三、产后处理

1、新生儿喂养方式的选择：

1)宣教、建议产妇行安全人工喂养：尽量选用专为婴儿设计、配制的婴儿配方奶粉，如无此条件的产妇，可选用牛或羊奶替代，人工喂养并行产后退奶。