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云阳县双龙镇卫生院 住 院 病 案 首 页

医疗付款方式：□ 第 次住院

病案号： 住案号：

姓名 性别□1．男 2．女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 □1．未 2．已3．离4．丧 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号： 工作单位及地址： 电话 邮政编码 户口地址： 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门（急）诊诊断 门急诊医生 入院时情况：1危2．急3．一般 入院诊断： 入院后确认日期 年 月 日 出院情况 出 院 诊 断 主要诊断： 其它诊断： 医院感染名称： 病理诊断： 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏： HBsAG □ HCV-AB □ HIV-AB □ 0．未做 1．阴性 2．阳性 诊断符合情况 门诊与出院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □ 0．未做1．符合2．不符合 3．不肯定 抢救___成功___次 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量□ 1．甲 2．乙 3．丙 质控医师 质控护士 日期： 年 月 日

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1．治愈 2．好转 3．未愈 4．死亡 5．其他 ICD-10 精品文档

手术、操作编 码 手术操作名称 手术、操作手术、操作名称 日 期 术 者 I助 Ⅱ助 麻醉方式 切口愈 合等级 麻醉医师 住院费用总计（元）: _________床费_________护理费________西药__________中成药________中草药________ 放 射_________化 验________输氧_________输 血________诊疗__________手 术________接生费________ 检 查________麻 醉________婴儿费________陪床费________其他_________、_________、_________ 尸检 □ (1.是 2.否) 死亡日期_______年________月________日________时________分 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 □ (1.是 2.否) 随诊 □ (1.是2.否) 随诊期限_______周_______月_______年_______示教病例 □(1.是2.否) 血型 □ (0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它) Rh □ (1.阴2.阳)输血反应 □ (1.有2.无3.未输) 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其它ml 说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2、公费医疗

3、大病统筹 4、商业保险 5、自费医疗 6、其它。 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。

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