改良Barthel 指数评定量表（MBI）
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断
ADL项目 修 饰 洗 澡 进 食 用 厕 穿 衣 大便控制 小便控制 上下楼梯 床椅转移 平地行走 坐轮椅* 完全依赖 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 最大帮助 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 1 中等帮助 3 3 5 5 5 5 5 5 8 8 3 最小帮助 4 4 8 8 8 8 8 8 12 12 4 完全独立 5 5 10 10 10 10 10 10 15 15 5 注：*表示仅在不能行走时才评定此项
评定结果：正常100分
≥60分， 生活基本自理
41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助 21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显 ≤20分， 生活完全依赖
检查次数 检查日期 检查者 第1次 年 月 日 第2次 年 月 日 第3次 年 月 日
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