这些麻醉手段,让结直肠手术患者恢复更迅速

这些麻醉手段，让结直肠手术患者恢复更迅速

结直肠手术已进入微创时代，ERAS让患者并发症更少，舒适更多。

快速康复外科（ERAS）理论由丹麦外科医生Kehlet于2001年率先提出。这种围术期的多模式优化方案可以通过术前、术中以及术后的一系列措施实现减少并发症、减轻术后疼痛、缩短住院时间并降低费用，早日回到正常生活的目的。 2005年第一个结直肠外科专科的ERAS共识发布，结直肠外科微创化进程也因此发展更加迅速。

2018年，ERAS协会对结直肠外科ERAS共识进行了再度更新，发表了第四版的《择期结直肠手术围手术期ERAS指南》（以下简称指南）。该版指南对2012年1月至2017年10月期间发表的结直肠快速康复外科相关的荟萃分析、随机对照试验以及前瞻性队列试验等循证医学证据进行了汇总并系统性地进行了审查和推荐分级，给结直肠外科外科医生带来了最新的临床实践依据。 今天我们就来盘点一下第四版指南的更新。 1

入院前：患者教育让焦虑更少，理解更多

指南建议患者在入院前接受患者教育，目的在于让患者对手术有完整的认识，从而降低麻醉和手术相关的焦虑并正确认识手术相关疼痛。

另外，患者教育可以增加患者在整个治疗过程中的参与感，从而获取心理支持。除了手术细节以及住院须知，戒烟和戒酒的要求也应在这一程序中传达。 2

手术前：注意预防恶心和呕吐，证据质量较前更强了

手术对患者来讲无疑是个应激事件，因此术前工作的重点就在于通过各方面的准备降低手术打击对患者正常生理状态的影响。 由于术前营养不良会增加术后并发症发病率与死亡率，也与肿瘤患者的不良预后相关。因此积极评估患者术前营养状况并及时纠正有助于快速康复的实现。

目前学界公认以NRS 2002评分来评价患者客观的营养风险，并加入主观的评分工具如SGA、PGSGA以及MUST来完善营养风险评估，另外由于两项大型临床研究认为术前血浆白蛋白水平也与患者病死率和死亡率相关，因此也建议术前检测患者血浆白蛋白水平并积极纠正低蛋白血症。

另外，贫血在恶性肿瘤患者中十分常见，也是导致手术并发症、死亡以及不良预后的重要因素。

因此应在术前积极纠正贫血，尝试以静脉输注新型铁剂的方式在较短时间内改善血红蛋白浓度，若非必要应尽量避免输血。 在术前麻醉方面，考虑到患者广泛存在的焦虑情绪可能会导致术中镇静药物需求和术后并发症发生率增加，因此术前给予患者苯二氮卓类药物减轻焦虑情绪是必要的。与此同时，术前的充分沟通以及家人的陪伴也可以

缓解患者的不安。

在药物选择方面，由于老年人患者服用苯二氮卓类药物存在一定认知风险，因此若患者焦虑情绪严重而不得不用药时，推荐采用短效药物以尽量避免对老年患者神经精神的不良影响。有证据认为褪黑素也有很好的抗焦虑作用，且副作用较少，建议临床使用。 本次指南在术前准备方案预防恶心和呕吐（PONV）方面，较2012年推荐等级有所变化，从低变为高。由于严重PONV会导致脱水、延迟营养摄入、增加置胃管可能，间接延长住院时间并增加医疗成本。因此对于具备危险因素的即将接受结直肠手术的患者应根据危险因素数量选择二联或三联用药。当患者出现恶心、呕吐时则应在预防用药的基础上采用补救用药。 除了上述几点术前要求外，避免机械肠道清洁、术前预防性使用抗生素、纠正水电解质紊乱以及术前2h予以无酒精碳水化合物饮料也在指南推荐之列。 3

手术中：微创时代，深肌松低气腹压更符合ERAS理念

第四版指南在开篇就着重提出了结直肠外科微创化的发展趋势。事实上，在许多国家，结直肠切除微创手术（MIS）已取代了传统开放术式，成为了标准治疗手段。

MIS不仅创伤更小，创伤相关并发症（如切口疝和手术所致肠粘连）发生率更低，患者体液也由于体表创伤小而避免了不必要的丧失。此外，MIS的术后疼痛评分较开放性手术更低，最大限度避免了阿片类

镇痛药物的使用，让患者术后胃肠功能恢复速度更快。 微创手术与开放手术最直接的差异在于术野不同，以往外科手术往往会要求增加气腹压来满足微创手术条件下的术野暴露。尽管这种方式可以满足自由手术操作的需求，然而高气腹压会加重循环负担，阻碍通气并降低腹腔内重要脏器（如肾脏）的血流量，长远来看这种方式并不利于患者的短期预后，更为术后肺部并发症的发生造成隐患。 第四版指南提出了在术中实现深肌松的麻醉策略、加强神经肌肉检测。有证据证明深肌松可以满足低气腹压和手术空间满意的双赢：由于患者处于深肌松状态，肌肉抗衡气腹的阻力大大降低，在低气腹压状态下即可实现满意暴露，另一方面将腹腔内压降低至10-12mmHg以下可减少气腹对循环以及呼吸的影响，最大限度减少主动脉后负荷、维持肾血流量并降低呼吸机压力峰值。 以往由于麻醉医生对深肌松应用在所难免的肌松残余存在顾虑，因此深肌松的应用和推广较为受限。然而随着舒更葡糖钠在临床应用的普及，肌松残余的顾虑迎刃而解。舒更葡糖钠可以精准拮抗并逆转罗库溴铵和维库溴铵的肌松作用，显著降低肌残余留风险，且不带来传统药物新斯的明的抗胆碱能副作用，避免对自主神经和心率的影响。 另外，为最大限度避免患者术后疼痛的发生，指南还建议麻醉科采取多模式镇痛。尽可能采用全麻或联合硬膜外阻滞的方式满足外科手术需求并拮抗创伤所致应激反应。用药方面，指南建议采用短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。

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术后：重视术后疼痛管理，加速肠道功能恢复

在手术结束后，有条件应用舒更葡糖钠的医院应于此时用药，使患者快速恢复自主呼吸，避免肌力不足所致的不良事件及合并症，如呼吸道梗阻、呼吸抑制、肺部并发症、二氧化碳潴留、缺氧等。 另一方面，由于术后疼痛是导致患者拒绝进食、情绪低落和延迟下床活动的主要原因。指南对术后镇痛提出了更高的要求，指南建议避免阿片类药物应用，尽可能采用以非甾体类抗炎药为核心的多模式镇痛，以最大限度的避免每种药物的副作用。若患者无法通过口服药物达到满意镇痛，则应联合脊髓/硬膜外镇痛或腹横平面阻滞。 最后，为了加速患者胃肠功能康复，减少血栓形成以及胰岛素抵抗风险，指南鼓励患者尽早下床运动。若患者无恶心呕吐主诉，可于术后 4 小时开始少量饮水，若口服液体可耐受，应尽快在术后第1天停止静脉输液。如需要临床补液，在忽略手术损失的情况下，应该给予生理维持量，每日 25-30 ml/kg，钠摄入量不超过 70-100 mg/d。

纵观此版指南，我们不难感受到团队作业的重要性：以外科为主导，护理以及麻醉共同作为的团队将让患者获得更加理想的手术体验。ERAS十分重视全程疼痛管理，麻醉科在术前术中以及术后多模式镇痛将最大限度的降低疼痛所致的应激；另外麻醉团队在术中对深肌松