跟踪验证结果： 员工返岗日期： 监督人： 时间： 审核意见： 作业区或上级HSE部门负责人： 时间： 事件的附件（参考）： 1、现场调查材料、图纸、照片 2、技术鉴定和试验报告 3、物证、人证材料
4、直接和间接的损失材料 5、事件责任者的自述材料
6、发生事件时的工艺条件、操作情况和设计资料
附录B
《事故/事件潜在原因和纠正与预防措施列表》
原 因 人的因素 缺乏工作程序 不知道正确的程序 知道程序但未遵守 进行安全分析，制定安全工作程序 提供培训，增加员工获知正确程序的渠道 找出未遵守的原因；鼓励员工报告关于程序的问题，如必须修改程序，与员工讨论程序并修改，通知到相关的人员；加强监督 重新设定工作任务指标或改变工作程序 提供适当的个人防护装备 提供培训 纠正与预防措施 因心理或生理原因不能完成工作 加强沟通，或必要时按规定调整岗位 工作中任务难度大而不能实施 缺少个人防护装备 不知道需要个人防护装备 知道需要个人防护装备，但不会使与员工讨论其使用方法，并进行使用练习 用 缺乏应急设施 应急设施没有正确地发挥作用 不知道如何使用应急设施 质量或条件有缺陷 设计缺陷 未识别出危害 危害性条件未报告 提供必要的应急设施 建立对应急设施的检查程序；立即修理或更换应急设施 提供使用应急设施的培训 设备和物料 进行检查、维护、修理、更换或者向上级报告；检查质量控制或巡检等工作程序，如有缺陷及时修订 改变设计；评审设计管理程序或设备的采购程序；鼓励员工报告设计缺陷或设备的危害 提供危害识别培训；加强对施工前危害识别的监督；提供检测条件以检测危害 与员工讨论危害报告程序，查出原因，鼓励员工报告 危害性条件识别了、报告了，但未查明原因；加强监督 及时采取措施 缺乏设备检查 检查未能检测出危害 评审设备检维修程序；加强监督 评审检查程序，必要时做修改；检查现场人员是否会使用检测设施，必要时进行培训指导；检查检测条件是否满足要求 提供适当的设备、工具或物料；进行使用代用品中避免危害的培训 提供适当的设备、工具或物料；评审采购程序；预使用不适当的工具或物料 没有适当的设备、工具或物料
原 因 测未来的需求 设计时未考虑操作因素 设备或员工的位置缺陷 纠正与预防措施 改造设备，使之更加适应操作者的能力和局限 环境的因素 实施工作安全分析；改变位置、方位或设备的放置；改变员工的位置；提供护栏、路障、屏障、警示标志等 评审工作程序；培训员工避免该区域的危害；提供护栏、路障、屏障、警示标志等 评审工作场所的需求，必要时改变 危险区域 工作空间不够 涉及下述的不安全状态： 必要时监测工作条件，将结果与可接受的水平进行照明/噪音/空气污染/极端温度/比较；进行必要的改变以控制照明、噪声、空气质通风/振动/辐射/地面和工作面 量、温度、通风、振动和辐射在可接受的范围 管理的因素 监督人未能发现、阻止或报告危险提供培训，改进监督人员在识别和报告危害方面的条件 技能 监督人未能发现、阻止或报告违章评审程序；增加监督人员监测频次；加强对监督人的现象 员的培训和约束 管理人员没有将存在的或可能的加强沟通；评审危害沟通程序，进行必要的修改 危险通知员工 管理人员没有使员工和监督人对管理人员进行检讨，并对工作场所的每个人，清楚安全负起责任 地沟通并确定其安全责任；提供安全培训；采取安全激励措施 缺乏对监督人的培训 为监督人提供必要的培训 管理人员没有对已知的危险状态查明原因，按规定进行处理；加强培训指导 采取纠正措施
附录C
安全经验分享
事件基本信息 事件发生时间： 受伤的性质（如果有）： 治疗情况简述： 事件发生地点： 受伤部位（如果有）： 事件的性质： 损工 限工 医疗 急救(箱) 未遂事件 事件经过描述： 事件的原因分析： 采取的纠正与预防措施： 有助于经验分享的附件，包括（供参考）：机具、设备、工作流程示意、化学品的样品、破损的部位或碎片等图片
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