回肠膀胱扩大术护理

回肠膀胱扩大术护理

患者何艳，女，21岁，住院号：58336。入院诊断：1）膀胱挛缩 2）泌尿系结核。于2015年07月24日患者因“反复尿频、尿急、尿痛2年”入院。既往因右肾结核、右肾功能受损，在外院行右肾切除术。术后仍反复出现尿频、尿急、尿痛，表现为每5-10分钟排尿1次，每次尿量在5-20ml（最多不超过30ml），门诊拟“膀胱挛缩”收住我科。起病以来，精神、胃纳、睡眠欠佳，夜尿7-8次，无颜面、肢体浮肿，大便正常。入院后完善相关检查，尿找抗酸杆菌1+。尿培养提示G+球菌生长。抗结核分支杆菌抗体（+）。确诊泌尿系结核。胸片示：考虑右中肺野小钙化灶，右侧上纵隔淋巴结钙化。CT提示：1、右肾切除术后改变。2、膀胱充盈欠佳，膀胱壁增厚。静脉肾盂造影提示：右肾切除术后：1.膀胱体积较小。2.左肾功能好。全消化道钡餐造影提示：1、轻度胃炎。2、各组小肠未见明确器质性病变。于2015-08-05全麻下行“回肠膀胱扩大术+阑尾切除术”，术程顺利，术后予胃肠减压、膀胱冲洗、抗感染、止血、营养支持、对症治疗。术后病理提示：慢性阑尾炎急性发作（急性单纯性阑尾炎）。于2015年08月18日患者恢复可，无腰痛、腹痛，无发热，伤口愈合良好，已拆除缝线，带膀胱造瘘管、尿管出院。出院后予持续电话随访，患者定期回院复查。于2015年08月27日（术后22天）拔除尿管，开始间断夹闭膀胱造瘘管，嘱训练自主排尿，并记录排尿日记。2015年08月30日（术后25天），夹闭膀胱造瘘管后可自行排尿，每次尿量在20-30ml， 8月31日（术后26天）拔除膀胱造瘘管，可自行排尿，时间间隔大约20-30分钟，每次尿量在40-60ml左右，无排肉眼血尿。9月04日（术后30天）尿频症状改善，排尿间隔时间在30-60分钟，每次尿量在60-90ml左右，膀胱容量持续增大，继续膀胱功能锻炼。09月06日（术后３2天），排尿间隔时间较术前明显延长，单次最大尿量120ml。术后２月，每次尿量在１５０-２００ml左右，夜尿２次／晚。 护理问题 术前

1、排尿异常：尿频、尿急、尿痛，每次尿量在5-20ml（最多不超过30ml）：与膀胱挛缩，泌尿系结核有关

2、焦虑：紧张担心，坐立不安、哭泣：与缺乏手术经验、担忧预后，对疾病能否治愈缺乏信心有关

术后

1、有体液不足的危险：与术后出血、禁食有关

2、有感染的危险：与手术切口、留置尿管及膀胱造瘘管、盆腔引流管、右颈内深静脉置管有关

3、疼痛：与手术切口有关

4、有引流不畅的危险：与术后留置胃管胃肠减压、尿管及膀胱造瘘管、盆腔引流管、持续生理盐水膀胱冲洗血块、肠粘液堵塞尿管、膀胱造瘘管有关 5、潜在并发症：肠梗阻 6、潜在并发症： 尿瘘

7、有口腔粘膜改变的危险：与术后长时间禁食、留置胃管有关

8、有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床时间较长、尿液刺激造瘘口皮肤有关 9、自理缺陷：与术后疼痛不适、活动无耐力有关

10、自我形象混乱：与结核病需长期服药、右肾切除、排尿形态改变有关

11、知识缺乏：缺乏出院后回肠膀胱功能训练、自主排尿训练、记录排尿日记等自我护理方法

护理措施及依据： 术前护理

1、排尿异常：尿频、尿急、尿痛，每次尿量在5-20ml（最多不超过30ml）：与膀胱挛缩，泌尿系结核有关 护理措施：

（1）评估病人排尿形态、次数、量、夜尿次数，有否排尿困难。了解两次排尿的间隔时间。叩诊下腹部，了解膀胱充盈的情况。

（2）安慰病人，消除焦虑和紧张情绪。指导其自我放技巧和注意隐蔽性：为病人提供充足的时间让其放松，同时适当遮挡病人，协助排尿。夜间尿频，晚餐后适当限制饮水量。 (3)遵医嘱给予抗生素、抗结核药物，并注意观察用药后反应。

2、焦虑：紧张担心，坐立不安、哭泣：与缺乏手术经验、担忧预后，对疾病能否治愈缺乏信心有关 护理措施:

(1)加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助患者了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。入院后我们与患者建立姐妹般的亲密关系，了解其家庭情况，允许患者有公开讨论恐惧与焦虑的时间，耐心倾听，提供心理支持，给予充分解释。通过交谈，鼓励患者主动与他人交谈，可以通过听音乐、阅读转移注意力。允许患者有适量的情绪宣泄，允许其有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为，以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。并向其讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响，让患者能从主观上控制情绪反应。

(2)评估患者可察觉到的变化。告诉患者对于身体结构和功能变化产生情绪反应是正常的，有目的地帮助、指导病人进行排尿训练，对病人的配合，及时给予肯定与鼓励，使患者了解有关疾病的基本知识及手术方法，消除畏惧心理，使患者以最佳心理状态，积极配合治疗。 (3)将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施简单安全，让其妈妈专人陪护。

术后护理

1、有体液不足的危险：与手术、术后禁食和摄入不足有关 护理措施:

（1） 持续心电监护，观察、记录生命体征变化，评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况，有异常

时及时报告医师。

（2） 保持静脉输液通畅，以监测中心静脉压，随时调整补液速度。向病人讲解补充液体对治

疗的重要性，取得病人配合。

（3） 准确记录24小时出入水量及每小时尿量，以调整输液量。

（4） 术后予以病人静脉输液直至恢复饮食，以补充水.电解质和营养物质。 （5） .因手术大量失血，输入全血或 血浆，维持有效循环血量。

2、有感染的危险：与手术切口、留置尿管及膀胱造瘘管、盆腔引流管、右颈内深静脉置管有关 护理措施:

(1)观察病人的体温变化；术后1周每天监测体温4次。

(2) 保护伤口敷料的清洁、干燥、固定，如敷料渗湿、污染及时更换。术后切口换药严格执行无菌操作技术原则。

(3 )观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。 (4)遵医嘱给予抗生素，抗结核药物，并注意观察用药后反应。

(5)做好引流管的护理：随时保持引流管固定、引流通畅，防止脱出、受压、打折。尤其是患者翻身、下床时防止引流管高于切口，避免引流液逆流造成切口感染。密切观察并记录引流液性质、量和颜色。发现异常情况时应及时向医生汇报。

（6）保持足够的营养，加强机体抵抗力。术后的患者要维持营养以及体液平衡：禁食期间，静脉补充液体以及肠外营养液。维持水、电解质和酸碱平衡。鼓励患者早期下床活动，早期恢复胃肠功能。排气后可根据食欲逐步增加患者的营养以保证机体需要。

(7)保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%.

（8）接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。

3、疼痛：与手术切口有关 护理措施:

（1）心理支持： 病人的焦虑程度越重，疼痛程度也越重。尽量陪伴病人，允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解;使用治疗性触摸或其他方法解除病人身体的紧张度，

协助病人精神放松;指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控制的能力。此外，在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人，让其有思想准备，帮助病人摆好舒适姿势或体位，使肌肉松弛，减少可能产生疼痛的肌肉阻力。

（2）用药:尽量做到疼痛发作前给药，术后应用镇痛泵，评估和记录止痛效果，注意观察病人用药后的反应。

（3）生理方面的措施：帮助病人处于舒适体位，经常更换体位，并用枕头来支垫骨突出的地方。及时评估病人疼痛的情况，帮助病人找到减轻疼痛的方法，保证病人的休息。 （4）密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

4、有引流不畅的危险：与术后留置胃管胃肠减压、尿管及膀胱造瘘管、盆腔引流管、持续生理盐水膀胱冲洗血块肠粘液堵塞尿管、膀胱造瘘管有关 护理措施:

（1）患者回病房后应立即将各种引流管注明标记，妥善固定，防止其脱落； 保持引流管足够的长度;协助病人翻身时，动作要轻柔，防止引流管滑脱。在搬运和翻身过程中，应先夹管，再将别针把引流管固定在衣裤上。体位确认后，开放夹子、保持引流通畅，并严密观察引流液性质、量和颜色。

（2）向患者及家属说明留置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止患者情绪不稳定及麻醉未清醒将引流管拔除。

（3）防止引流管受压、扭曲、堵塞。每小时挤压引流管一次，防引流物堵塞引流管。 1）挤压膀胱造瘘管及尿管，可促进新膀胱黏液排出，并进行膀胱冲洗，用生理盐水低压缓慢冲洗，冲洗时速度不可过快，以免导致膀胱压力过大引起回肠膀胱吻合口瘘；若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生。

2）定期挤压胃管，有时候由于胃内容物粘稠或者有血凝块可能, 会导致胃管堵塞而使引流不通畅,每8小时用生理盐水冲洗胃管，保持胃管通畅.

5、潜在并发症：肠梗阻 护理措施

（1）术前严格作好肠道准备:术前 3 d指导患者进无渣流质饮食 ,术前 1 d禁食 ,同时补充电解质、液体。术前 3 d开始口服灭滴灵 0. 4 g tid,庆大霉素 8万单位 bid,术前晚、 术日晨行清洁灌肠 ,确保灌肠后排出液不含有粪渣。 （2）术日晨行胃肠减压 ,术后确保引流通畅有效。