零售药店申请书

潍坊市协议管理零售药店申请书

申请单位：

申请日期： 潍坊市社会保险事业管理中心统一印制

填 写 说 明

一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。

二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。 三、申请者按照潍人社﹝2016﹞21号文件附件2的要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按顺序装订。

四、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。

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药店名称（盖章） 药店地址 营业执照号 药品/医疗器械 经营许可证号 所有制形式 法定代表人 联系人 业务用房面积 邮政编码 联系电话 联系电话 开业时间 税务登记证号 机构代码 其中：高级职称： 人 药学技术 人员数 中级职称： 人 初级职称： 人 营业人员数 其他人员数 人员构成 合 计

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申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 受理人 签名： 年 月 日 县市区社会保险经办机构审核意见 （印章） 年 月 日

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申请协议管理零售药店需提交的书面材料

请在已提供的材料前划“√” □ 1.协议管理零售药店申请书;

□ 2.《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件；

□ 3.药品经营品种清单，及申请前12个月（开业未满12个月的，提供自营业之日起到申请前）的业务收支情况；

□ 4.食品药品监督管理部门出具的申请前12个月（开业未满12个月的，提供自营业之日起到申请前）无发现违法违规的证明材料；

□ 5.职工花名册、卫生技术人员花名册，医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；

□ 8.申报单位所处地理位置图。

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