护理文件书写质量通报

2012年第二季度归挡病历 护理文件质量检查通报

一、检查时间：2012年7月3日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 王太珍

三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容目录

四、检查份数：共抽查两个病区12病历 五、检查结果通报：

1、12病历全部为甲级 2、存在问题： 体温单：

（1）外科病历中统计出入量的结果没有填写到体温单中 有的没有大便记录。

（2）体温单点、线绘制不直规范 （3）仍然有护士签名不规范

医嘱单：

（1）有的未有核对护士签名 （2）仍然有护士签名不规范 （3）医嘱单有涂改

危重病人护理记录单：外科记录出入量的项目不全

六、整改措施：

1、病区继续组织护士认真学习病历书写规范，按标准执行。 2、主班护士加强病历质量管理，及时发现问题及时整改 3、要求护士加强工作责任心，对签名不够规范的护士进行教育。 4、护士长对本病区病历加强管理，全面负责，归档前要认真检查及时整改。

护

理 部 2012、07、03

2012年第四季度归挡病历 护理文件质量检查通报

一、检查时间：2012年12月28日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣

三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容目录表

四、检查份数：共抽查两个病区12病历 五、检查结果通报：

1、12份病历全部为甲级 2、存在问题： 体温单：

（1）体温单点、线绘制不规范

（2）38℃~38.9℃规范要求每日测量4次，但是未按照要求 （3）血压记录有涂改

医嘱单：

（1）有的住院号填写错误

（2）部分护士签名不认真、不规范 危重病人护理记录单： （1）楣栏项目填写不全 （2）病情观察不具体，护理措施未及时记录 病历内容目录表 页码填写有涂改

六、整改措施：

1、 护士长认真抓好护理病历书写质量，平时及时检查，发现问题及时纠正。

2、要求护士加强责任心，对签名不规范的护士，加强检查督促限期整改。

3、办公班护士是病历管理第一责任人，平时要多检查督促。 4、护士长在病历归挡病历前、要认真核查、及时处理存在的问题。

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