单污泥处理处置工艺简述及处置残渣去向或利用产品名称： 位 污泥产生地环保局意见： （章） 经办人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 污泥接受地环保局意见： （章） 经办人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 填表说明：
一、表格由污泥产生单位、运输单位和处理处置单位共同填写。 二、表中“处置”均包括处置和利用两种方式。 三、污泥产生单位栏
（一）主管部门：有主管部门的填写，无主管部门的填“无”。 （二）脱水方式：填“带式”、“板框”、“离心”和“其它”，脱水至60%以下的，填“深度脱水”。
（三）委外处理处置量：可按“吨/日”、“吨/月”或者“吨/年”填写。
（四）委外处理处置理由及期限：期限指转移的截止日期，即到该日期后不再进行跨行政区转移处置，期限跨度不得超过两年。
四、污泥运输单位栏
（一）运输资质证号：指公路运输单位持有的“道路运输许可证”号和水路运输单位持有的“水路运输许可证”号。
（二）运输路线：填公路名称和交通干道名称，或主要航道名称。 五、污泥处理处置单位栏
（一）资质证号：指污泥处理处置单位持有的“环境污染治理设施运营资质证书”号，掺烧污泥的电厂、水泥厂以及污泥用量占其主要原料比例低于20%的建材生产企业等暂不需领取“环境污染治理设施运营资质
证书”的填写“掺烧”。
（二）污泥主要来源：指所处置污泥来源的地域范围，填至县级行政区域。
附五
城镇污水处理厂污泥跨地区转移联单
一、污水处理厂填写 污水处理厂名称__________________ ______ _ （章）电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 运输单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 接受单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 厂内脱水方式：履带式囗离心式囗板框式囗其它囗 污泥含水率________ ____ _重量________ __ 外运目的：自然干化囗深度脱水囗热干化囗土地利用囗 堆肥囗 卫生填埋囗干化焚烧囗混合焚烧囗综合利用囗其它囗 发运人__________运达地________________转移时间________年_____月_____日 第一联 污水
二、污泥运输单位填写 运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。 承运人____________________________运输日期_________年_____月____日 车(船)型：_______________牌号______________道(水)路运输证号_____________ 运输起点__________经由地__________运输终点__________运输人签字________ 三、污泥处理处置单位填写 接收者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。 资质证号____________接收人_______________接收日期_________年_____月____日 污泥处理处置方式：自然干化囗深度脱水囗热干化囗土地利用囗 堆肥囗 单独填埋囗混合填埋囗干化焚烧囗混合焚烧囗综合利用囗其它囗 单位负责人签字______________________单位盖章日期_____年_____月____日 城镇污水处理厂污泥跨地区转移联单
一、污水处理厂填写 污水处理厂名称__________________ ______ _ （章）电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 运输单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 接受单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 厂内脱水方式：履带式囗离心式囗板框式囗其它囗 污泥含水率________ ____ _重量________ __ 外运目的：自然干化囗深度脱水囗热干化囗土地利用囗 堆肥囗 卫生填埋囗干化焚烧囗混合焚烧囗综合利用囗其它囗 发运人__________运达地________________转移时间________年_____月_____日 二、污泥运输单位填写 第二联 污泥运
运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。 承运人____________________________运输日期_________年_____月____日 车(船)型：_______________牌号______________道(水)路运输证号________________ 运输起点__________经由地__________运输终点__________运输人签字________ 三、污泥处理处置单位填写 接收者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。 资质证号____________接收人_______________接收日期_________年_____月____日 污泥处理处置方式：自然干化囗深度脱水囗热干化囗土地利用囗 堆肥囗 单独填埋囗混合填埋囗干化焚烧囗混合焚烧囗综合利用囗其它囗 单位负责人签字______________________单位盖章日期_____年_____月____日 城镇污水处理厂污泥跨地区转移联单
一、污水处理厂填写 污水处理厂名称__________________ ______ _ （章）电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 运输单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 接受单位___________________________________________电话_______________ 通讯地址___________________________________________邮编_______________ 厂内脱水方式：履带式囗离心式囗板框式囗其它囗 污泥含水率________ ____ _重量________ __ 外运目的：自然干化囗深度脱水囗热干化囗土地利用囗 堆肥囗 卫生填埋囗干化焚烧囗混合焚烧囗综合利用囗其它囗 发运人__________运达地________________转移时间________年_____月_____日 二、污泥运输单位填写 第三联 污泥处
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