企业职工生育保险待遇申请表(2018)

企业职工生育保险待遇申报表

职工姓名 就诊医院 生育类别 发生费用时间 配偶姓名 性 别 身份证号 医院级别 正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”） 第 胎 医疗费用总额 身份证号 个人联系电话 工作单位 职工已足额连续缴纳12个月生育保险费用，并且符合计划生育政策生育，特此证明。 经办人签字： 单位公章： 年 月 日

注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏 是我单位 的配偶，经核实该人员无工作单位和无固定收入，特此证明。 经办人签字： 单位公章： 年 月

日 审 批 意 见 填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；

2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚

证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册（或病历复印件），

人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。

年 月 日