急性髓系白血病(AML)的治疗专家共识

第一部分 急性髓系白血病（AML）的治疗

一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗

（一） 诱导治疗阶段

1. 方案：建议采用标准诱导缓解方案，① 含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等

（1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d ＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程

（2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡ 每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌 6－10mg/㎡·d×3d

2. 诱导治疗过程中方案调整：

（1）标准剂量治疗后： ① 化疗后第7天查骨髓象: 如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a. 标准剂量Ara-C＋蒽环类；b. 中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF）；c. 小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下） 残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类

残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d)

② 骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a. CR，进入缓解后治疗；b. 幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c. 未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d. 增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）

（2）中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗：

① 骨髓抑制期：化疗后第7天查骨髓象：a. 残留白血病细胞明显（≥10％）按诱导失败对待；b. 残留白血病细胞<10%且无增生低下，可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复；c. 增生低下，残留白血病细胞<10%，等待恢复

② 恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a. CR，进入缓解后治疗；b. 骨髓象和血常规指标恢复，但未达部分缓解标准，按诱导失败处理；c.骨髓恢复，达PR，可换用标准剂量方案（也可重复原方案1疗程）

增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（按治疗失败对待）

（二） AML完全缓解后治疗(按遗传学预后分组治疗)

1. 预后良好：

① 多疗程的中、大剂量Ara-C 单药治疗：a. 大剂量 3g/㎡ 每12h1次×6－8次，3－4疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量 1.0－2.0 g/㎡ 每12h1次×6－8次，以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6

②1－2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体造血干细胞移植 ③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6

2. 预后中等：

①1－2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案，也可采用标准剂量化疗方案巩固，继而行配型相合供者ASCT或自体造血干细胞移植

② 多疗程的大或中剂量Ara-C：a. 大剂量3－4疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b. 中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6 ③ 标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6

3. 预后不良：可行alloHSCT。寻供者期间可行至少1个疗程的中、大剂量Ara-C或标准剂量化疗，有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

4. 没有条件进行染色体及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者：

①多疗程的大剂量Ara-C：3－4疗程，单药，其后可予适当标准剂量巩固； 或中剂量：与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6 ②配型相合同胞供体alloHSCT

③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6

（三） 诱导治疗失败患者治疗

1.标准剂量Ara-C诱导组：

①大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合方案（如FLAG方案或联合蒽环、蒽醌类）

② 二线药物再诱导

③有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

④配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植） ⑤ 无条件行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C 治疗 ⑥支持治疗

2.中、大剂量诱导组： ① 二线药物再诱导

② 有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验

③ 配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植） ④支持治疗

二、年龄<60岁，有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗

（一） 诱导治疗

1.与无前驱血液病史患者的诱导治疗相似

2. 新药临床：有条件单位可行临床试验，可与标准剂量或小剂量化疗联合

3.有造血干细胞供者来源的患者可行alloHSCT

（二） 完全缓解后治疗

1.适当巩固治疗后行alloHSCT

2. 无造血干细胞供者来源的患者行其他一些巩固治疗： ② 新药临床试验

③ 采用3－4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用）2－3个疗程后可行标准剂量巩固治疗，缓解后总化疗周期≥6

三、年龄≥60的诱导治疗

（一）年龄≥60－75岁患者治疗

1.临床一般情况较好者（PS≤2）：应尽量获得细胞遗传学资料。

④标准剂量Ara-C加蒽环（IDA或DNR等）或米托蒽醌，可能需2个疗程 ⑤HA（HHT）

⑥小剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG、CMG等（A ：阿克拉霉素 H：高三尖杉酯碱 M：米托蒽醌 C： Ara-C） ⑦新药临床 ⑧支持治疗

2. 临床一般情况较差者（PS>2）：可采用小剂量化疗（如CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数），或支持治疗。G-CSF 建议用量为5ug/kg/d(或300 ug./d)。

（二） 年龄≥75岁或有严重非血液学合并症患者治疗

1.新药临床试验

2.剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG）或口服羟基脲控制白细胞数。白细胞计数高者，小剂量化疗的同时不加G-CSF

3.支持治疗

四、标准剂量阿糖胞苷为基础的方案治疗后骨髓情况检测（年龄≥60岁）及对策

1.骨髓抑制期（化疗后第7天复查骨髓）：

如仍存在明显的残留白血病细胞（≥10％），按诱导失败对待： ①进入临床试验（包括减低预处理剂量的异基因alloHSCT）； ② 最好的支持治疗

残留白血病细胞<10％，但无增生低下时可采用： ①标准剂量Ara-C加蒽环类（IDA或DNA）、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物

②有造血干细胞供者来源，属于临床试验组患者性减低预处理剂量的alloHSCT ③等待恢复

残留白血病细胞<10％，但增生低下时不予处理，等待骨髓恢复

2. 骨髓恢复期（化疗后第21天复查骨髓和血常规）： 如果CR ，进入缓解后治疗

幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待

未达CR，但幼稚细胞比例下降超过60％，可给予原方案治疗1疗程 患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞<10％时，等待骨髓恢复

患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞≥10％时，可考虑下一步治疗： ①标准剂量Ara-C加蒽环类、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物（可与第一阶段不同）

②小剂量化疗（如CAG方案等） ③观察，等待骨髓恢复

五、完全缓解后（年龄≥60岁）患者的治疗选择

标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化：Ara-C 75－100mg/㎡/d ×5-7d ，可与蒽环或蒽醌类（IDA、DNR或米托蒽醌等）、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合，周期性进行，缓解后总化疗周期2－4

小剂量Ara-C化疗：一般状况良好，肾功能正常（肌酐清除率≥70ml/min）、染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C 1.0－2.0 g/㎡/d ×4－6d，1－2个疗程，后改为标准剂量方案治疗，缓解后总化疗周期2－4个疗程 新药临床试验

减低预处理剂量的异基因alloHSCT

六、诱导治疗失败患者（年龄≥60岁）的治疗

可行新药临床研究，减低预处理剂量的异基因alloHSCT或支持治疗

七、AML患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗

（一）、诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理

无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疗药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，

共4－6周

局部神经损伤和（或）放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放射治疗，若采用鞘注化疗，则每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4－6周。 （二）、第一次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状者

应给予化疗药物鞘注，每周2次，直至脑脊液正常，若患者接受大剂量Ara-C治疗（可配合化疗药物、鞘注），应定期查脑脊液，直至恢复正常，以后每周1次，共4－6周

（三）、第一次完全缓解后脑脊液检查阴性

WBC ≥100×109 /L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注化疗药物1－2 次，共4－6次（采用大剂量 Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数）。其余患者不再强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数

第二部分 急性髓系白血病（AML）的预后和分层因素

一、初诊患者需进行检查和评估的指标

病史采集及重要体征：年龄；此前有无血液病史（主要指MDS、MPD等）；是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）；有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）；有无髓外浸润（主要指CNSL）

实验室检查：血常规；骨髓细胞形态学；细胞遗传学；c-kit、FLT3-ITD、NPMI基因突变检测；细胞免疫分型

诱导化疗疗效评估：诱导1个疗程后骨髓原始细胞数；达到完全缓解时间；脑脊液检测 二、根据上述各参数进行AML预后分组和危险度分级

AML不良预后因素 ：年龄≥60岁；此前有MDS、MPD病史；治疗相关性或继发性AML；高白细胞（≥100×109/L）；合并CNSL;伴有预后差的染色体核型或分子生物学标志；诱导化疗2个疗程未达完全缓解

三、主要根据细胞遗传学或分子学指标进行危险度分级

年龄≥60岁者：t（15；17）属良好核型；累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常<3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。 年龄<60岁者：分级见表1

表1年龄<60岁的AML患者预后分级指标

预后等级 细胞遗传学 分子学异常 预后好 inv（16）、t（8；21）、t（16；16） 正常核型伴有孤立的NPMI突变 预后中等 正常核型、孤立的+8、孤立的t（9；11）、其他异常 t（8；21）或inv（16）伴有C-KIT突变

预后差 复杂核型（≥3种）-5、-7、5q-、7q-、11q23异常， 正常核型伴有单独的FLT3-ITD 除外t（9；11）、inv（3）、t（3；3）、t（6；9）、t（9；22）

摘自：中华血液学杂志 09,30（6） 中华医学会血液学分会白血病学组