香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表 (样表)

香港和澳门特别行政区医师 内地医师资格认定申请审核表

姓 名: 张三 申请级别: ××× 申请类别: ×××

填表时间: ×年 ×月 ×日

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填 表 说 明

1、本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使用。表1－4由申请人填写，表5由有关部门填写。

2、一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师。 5、申请类别请选填临床、中医或口腔。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8、学习简历应从预科填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。

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基 本 情 况 出生 姓名 张三 性别 男 ×年×月 年月 现是何地 香港（ ） 民族 汉 永久性居民 澳门（ ） 身份 来往内地通 ××××× ××××× 证号 行证号码 学历 ×× 学位 ×× 6个月内二 寸免冠正面 半身照片 取得合法行 ×× 医资格时间 取得专科医 ××× 师资格时间 现执业机构名称 通讯地址 联系电话 ×× 资格证书 ××× 编号 专科证书 ××× 编号 ××医院 ××× 传真 ×× 现从事 ××× 专业 ×× 申请医师资格级别 申请医师资格类别 ×× 有无不良执业记录 ×× 有无刑事犯罪记录 ×× - 3 -

学 习 简 历 肄 起止年月 ×× 学校及系、专业 ××× 毕 业 学历 学位 结 ×× ×× ×× 备注 - 4 -

工 作 经 历 起止年月 ××× 执业机构 ××× 技术工作 ×× ×× 技术职务 从事何专业 备注 - 5 -