贫困学生-高等学校学生及家庭情况调查表 

附件1：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况 姓 名 身份证号码 家庭人口数 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 性 别 出生年月 政治 面貌 毕业 学校 （区号）－ 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 民 族 □城镇 □农村 家庭通讯信息 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响 。 家庭家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。