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施工单位： 试验负责人： 监理单位： 设计单位： 建设单位： 记录员：
沟槽回填报验申请表
工程名称：襄阳兴发化工有限公司场坪、道路、管网工程 致：湖北大靖建设管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 号地第 层回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 土方回填隐蔽检查记录 土方回填检验批质量检验记录 土方回填质量评定记录表 压实度检测报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢41
精品资料 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢42
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沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录
表B.0.1 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 1 2 回填材料 观测沟槽 材料应符合设计要求 沟槽不得带水回填,回填应密实 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程，表面应平整 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 98% 1000 m2 襄阳兴发化工有限公司场坪、道路、管网工程工程 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 管网工程 池源 / 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 沟槽(基坑)回填 池永胜 / 周祖轲 年 月 日 湖北中阳建设集团有限公司 / 200米 池源 验收部位 接方班组 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 宋成 检查数量 兴发大道以北Y181—Y186（KO+290－KO+490） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 序号 检 查 内 容 范 围 点 数 1次2组 符合质量要求 沟槽无带水回填,回填密实 主 控 项 目 检查施工记录 试验段每50 m 正常作业段 每100 m 两井之间 或1000m2 3 3 管道变形 符合质量要求 3 每层、每侧1组 符合质量要求 符合设计要求 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 4 一般 项 目 1 2 压实度 高 程 管道及附属构筑物 观察、或用水准仪测量 观察、或用水准仪测量 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢43
精品资料 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。
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