9、MRSA预防控制措施？ 体措施 10、VRE感染控制措施？ 6、提问重点部门及普通病区科主11、铜绿假单胞菌感染控制措施 任、护士长及医护人员知晓情况 12、接触、飞沫、空气隔离措施 13、医务人员手卫生措施 14、多重耐药菌隔离措施 15、无菌技术操作原则 16、多重耐药菌环境消毒与保洁制度 17、医院感染标准预防制度 18、感染手术应急流程 19多重耐药菌监测报告处置流程 20、细菌耐药监测预警流程 21、医院医院感染暴发处置流程 22、常见多重耐药菌感染患者隔离措施 23、抗生素合理使用情况（协同药学部体现此条） 1、多重耐药菌监测方案 1、查感染管理部门督查记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、查看改进措施执行情况 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌2、连续2年的多重耐药菌监测，耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 有报告总结，及时反馈，方便查2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，询。 3、多重耐药菌督察记录 根据监管情况采取相应改进措施。 4、检验科对多重耐药的报告盖红三角戳。 1、2012年细菌+耐药性监测分析 1、查看全院近三年多重耐药菌医【Ａ】符合“Ｂ”，并 院感染率及聚集性发生处置记录 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2、多重耐药菌管理、分析、整改 现场查看上述科室根据临床微2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测多重耐药感染率阶段下降，抗生2、及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（细素合理使用体现（协同药学部体生物检测结果采取相应防控措施现此条） 情况 菌室） 3、微生物室的要求？ 3、现场查看微生物实验室检测项目 4、查看检测项目在常规监测及医院感染聚集性发生时应用记录 1、多部门协作机制 1、查阅资料 4．20．5．2 【Ｃ】 查看微生物室发布的趋势分析有多部门共同参与1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管2、多重耐药管理联席会制度 2、多重耐药菌感染控制联席会组报告 的多重耐药菌管理理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落3、织及职责 合作机制。（★） 实方案。 多重耐药菌目标监测计划及实(感染管理科) 2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏4、施方案 感性报告。（细菌室） 5、多重耐药菌隔离措施 6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度 7、细菌耐药性监测分析报告（季度）（包含耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性） 1、多重耐药管理联席会制度 1、会议记录，签到、议题，发言，【Ｂ】符合“Ｃ”，并 多重耐药菌感染控制联席会组相片 1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药2、2、查阅资料 学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有织及职责 3、多重耐药菌感染管理督导检查3、查看会议记录，随机抽查其中牵头部门，分工明确，职责清楚。 2个部门，查看前1年协作工作2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、结果、分析、改进 记录和落实情况 反馈，有持续改进措施。 4、抽查其中2个部门工作人员各2人，知晓本部门、本岗位需履行的职责和要求、对存在问题进行的分析、反馈及持续改进措施有沟通记录 1、2012细菌耐药性监测分析 1、现场查看医院信息系统能满足【Ａ】符合“Ｂ”，并 、及OA网获得多部门合作机制管理要求 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信2、科室从《季讯》细菌耐药监测信息 2、查看多重耐药通报情况 息快捷获得。 2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株3、前5位细菌耐药趋势图 及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 如无院感信息系统，此条不达标 1、卫生部关于加强多重耐药菌医1、查阅资料 4．20．5．3 【Ｃ】 2、查阅培训考核记录 有预防多重耐药感对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行院感染控制工作的通知 多重耐药菌感染防控措施培训3、提问专职人员、医、护、技各染措施培训。（★） 预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措2、制度 1名培训内容 施。 3、连续2年培训计划及落实措施。 4、多重耐药菌医院感染控制规章制度和培训制度、隔离措施，控制流程图。 1、院感管理人员，多重耐药菌感 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识 与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 2、防控多重耐药菌感染具体措施、 3、此项存疑？ 1、2012多重耐药菌监测趋势总1、查看培训效果分析记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 2、提供典型改进案例 除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多结 2、多重耐药菌感染追踪检查结3、数据与实例显示，多重耐药菌重耐药菌感染预防和控制有效。 果、分析、整改 3、考核试卷及成绩 预防和控制有效 4．20．6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 支持材料 检查方法 1、有抗菌素管理组织 1、查阅文件 4．20．6．1 【Ｃ】 2、《医院感染制度汇编》抗菌素2、主管部门与相关部门职责分工有抗菌药物合理使1．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 管理相关制度 文件 用的管理组织，有管2．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 抗菌素临床应用专项整治活动3、查看相关部门监管记录 理制度。 3．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门3、方案 查看培训考核记录 职责分工明确。 4、多部门协作制度相关制度 4、提问药剂、临床医务人员各24．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5、连续2年抗菌素培训课件 名 5．相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 5、现场查看分级使用落实情况 1、 连续2年《医疗质量管理通1、查阅公布文件 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、查看考核制度及近一年考核资1．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进讯》 2、2012抗菌药物病例检测 料 抗菌药物合理使用考核机制。 连续2年抗菌素考核试卷及成3、查看督查记录 2．主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室3、
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