西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查

您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。诚邀您的参与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。请您仔细阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。答案无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我们都严格保密。

真诚地感谢您对本研究的大力支持！

【第一部分】：请在符合您情况的[ ]内划“√”。 1 您的性别 [ ] 男 [ ]女

2 您的年龄 [ ] 25岁以下 [ ] 25-35岁 [ ] 36-45岁 [ ] 46-59岁 [ ]60岁及以上

3 您的学历 [ ]小学及以下 [ ] 初中 [ ] 高中/技校 [ ]大专 [ ]本科 [ ]研究生

4 您的婚姻状况 [ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ]离异 [ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况 [ ] 贫穷 [ ] 一般 [ ]小康 [ ]富裕 6 您的职业 [ ] 学生 [ ] 教师 [ ] 工人 [ ] 公司企业职员 [ ]自由职业者

[ ] 事业单位工作人员 [ ] 无业/下岗/失业 [ ] 个体经营

者 [ ]其它

7 您的月收入为 [ ] 2000元以下 [ ] 2000-4000元 [ ] 4000-6000元 [ ] 6000元以上

8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准） [ ] 是 [ ] 否

9 您认为自己的健康状况 [ ] 很好 [ ] 好 [ ] 一般 [ ] 差 [ ] 很差

10 您认为您的性格是 [ ] 内向 [ ] 外向 [ ] 介于二者之间 [ ] 不清楚

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11您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好？ [ ] 是 [ ] 否 12 您对人生感到悲观吗？ [ ] 是 [ ] 否 [ ] 说不清 13 在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？

[ ] 每周三次及以上 [ ] 偶尔参加，没有规律 [ ] 从不参加 14 如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】 [ ] 舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类 [ ] 武术 [ ] 跑步 [ ] 散步 [ ] 羽毛球、乒乓球、篮球等球类 [ ] 气功、太极 [ ] 游泳 [ ] 其它

【第二部分】：请在符合您情况的[ ]上划“√”。如果选项中没有您认为的答案，请在有“其它”选项的横线上写出您的答案。 1 您认为什么样的人才算是心理健康的人？【可多选】

[ ] 智力正常 [ ] 能主动地适应环境 [ ] 热爱人生 [ ] 情绪稳定 [ ]意志健全

[ ] 行为协调 [ ]人际关系适应 [ ] 反应适度 [ ] 心理年龄与生理年龄相当

[ ] 能面向未来 [ ] 其它

2 按照您的心理健康评判标准，您认为自己心理【单选】 [ ] 非常健康 [ ] 正常 [ ] 不健康 [ ] 非常不健康 3 最让您感到困扰的心理问题有【可多选】

[ ] 工作压力大 [ ] 自我形象不满 [ ] 与同事关系紧张 [ ] 家庭关系不和

[ ] 个人或家庭的经济困难 [ ] 环境污染 [ ]身体健康欠佳 [ ]治安不好

[ ] 情绪不稳定 [ ]子女教育费用太高 [ ]其他

4 目前您对心理健康知识的了解，是通过哪些渠道获得的？【可多选】 [ ] 报纸/杂志/书籍 [ ] 电视 [ ] 网络信息 [ ] 广播 [ ] 手机短

信

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[ ] 社区或城市宣传栏 [ ] 心理健康讲座 [ ] 其他 5 您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】 [ ] 我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。 [ ] 社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。 [ ] 偶尔参加 [ ] 经常参加

6 如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】 [ ] 有促进作用 [ ] 作用不明显 [ ] 没有作用 [ ] 负面作用 7 如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】 [ ] 不愿意 [ ]了解情况后愿意 [ ] 十分愿意

8 在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】 [ ] 心理健康知识的普及 [ ] 家庭教育与亲子关系 [ ] 学习心理辅导 [ ]自我成长

[ ] 人际交往与沟通 [ ] 个人焦虑、抑郁等不良情绪控制 [ ]心理健康状况咨询

[ ] 家庭矛盾问题 [ ] 择业心理辅导 [ ] 两性心理健康教育 [ ] 工作压力

[ ] 其它_________

9您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】

[ ] 一对一的心理咨询 [ ] 多人参与的团体心理活动 [ ] 网络心理咨询

[ ] 书信咨询 [ ] 热线电话 [ ] 社区心理专栏宣传 [ ] 社区定期举办的心理学讲座 [ ] 其他

10当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】 [ ] 设在单位的心理健康服务中心 [ ] 设在社区的心理健康服务中心 [ ] 私人心理咨询机构 [ ] 精神专科医院 [ ] 综合性医院心理门诊 [ ]其他

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11您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多选】

[ ] 心理学专业人士 [ ] 精神科医生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社区干部

[ ] 社会工作者 [ ] 阅历丰富的年长者 [ ] 其他 12 在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】 [ ] 心理健康知识宣传 [ ] 举行心理健康讲座

[ ] 一对一的心理健康咨询 [ ] 网络咨询 [ ] 心理健康热线

【第 三 部分】：请在符合您感受的答案数字上划“√”。

1 您对自己目前的生活状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

2 您对自己目前的工作学习状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

3 您对自己目前的收入状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

4 您对自己目前的人际关系状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

5 您对目前社会保障政策（养老、医疗、失业等）

①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

6 您对目前的社会治安状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

7 您对自己目前的家庭/婚姻状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

8 您对自己目前的健康状况 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 ⑤很满意

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