收养登记申请书

收养登记申请书

收 养 申 请

(内容包括：收养目的、不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证及

其它有关事项)

贴 照 片 处 申请收养人签名(男) …………………………

贴 照 片 处 申请收养人签（女） ………………………

年 月 日

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申请收养人情况

姓 名 出 生 日 期 身份证件号 民族／国籍 职 业 文化程度 健康状况 男： 女： 婚姻状况 工作单位 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 子女情况 经济状况 住 址 联系收养的 收养组织名称 －２－

送养人情况

送养人姓名／福利机构名称 送 养 人 与 被 收 养 人 关 系 送 养 (包括送养原因和是否同意山申请收养人收养的意见) 人 签字 年 月 日 意 见 社会福利机构 业务主管机关 年 月 日 签字、盖章 (下表由登记机关填写)

收养登记机关名称和 登记员签字 受理收养登记申请的日期 年 月 日 －３－

被收养人情况

姓名 出生日期 健康／残疾类别 性别 贴照片处 被收养前户籍地或捡拾地 .福利院抚养的弃婴 .福利院抚养的孤儿 .社会弃婴 类 .社会孤儿 .生父母有特殊困难无力抚养的子女 .三代以内 别 同辈旁系血亲的子女 (划√表示) 年满十周岁的被收养人意见 未满十周岁的被收养人按手(足)印 签名 年 月 日 －４－

说

明

一、填写申请收养人情况表的说明：

、申请收养人情况各项由收养人如实填写。申请收养 人为外国人的，姓名应与护照用名一致。

、“身份证件号”栏，外国人填写社会安全号(社会保 险号)或其他有效身份证件号。

、“健康状况”栏内填写申请收养人有无残疾或其他 疾病。

、“婚姻状况”栏内填写“未婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。

、“经济状况”栏内填写申请收养人全年收入总和。 二、填写被收养人情况表的说明：

、被收养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申 请收养人填写。

三、填写送养人情况表的说明：

、送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请 收养人在“送养人情况表”内说明。

、送养人是福利院的，由法人代表在“送养人意见”栏 内签署意见。

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