5.科技辅导员科技创新成果竞赛项目申报书

2013年度黄岛区青少年科技创新大赛

科技辅导员创新成果竞赛项目申报书

第一部分：申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）服从大赛评委会的决议。

所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.

申报者签名：

年 月 日

第二部分：参赛信息

项目名称：

申 报 者：

申报者所在单位：

项目学科类别：

项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项

如属科技发明类：请在确认的类别上划“√”

□ 发明 □ 实用新型 □ 外观设计

如属科教制作类：请在确认的类别上划“√”

□ 数学教学类 □ 物理教学类 □ 化学教学类 □ 生物教学类 □ 其他教学类

如属科技教育方案类：请在确认的类别上划“√” □ 科技教育教学类 □ 科技教育活动类

项目适用人群：请在确认的类别上划“√”

□ 小学项目 □ 初中项目 □ 高中项目 □ 其他

A、申报者情况

说明：仅限个人申报。 性姓 名 别 学 历 专职工作 单位全名 单位地址 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 兼职工 作 联系电话 邮 编 民族 出生年月 职务(或 职称) 申报者2寸 免冠照片

B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 论文登载报刊 和发表日期 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期 年 月 日 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想；6、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内） 项目简介

C、项目申报材料

1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。

项 目 申 报 材 料 D、区（市）级组织机构审查以及推荐意见

学校推 荐意见 该项目于 年 月 日在区（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。申报内容属实。同意上报参加2013年度开发区青少年科技创新大赛。 年 月 日