补偿受理单 样表

附件1：

舒城县新农合补偿受理登记表（式样）

受理登记号： 补偿人姓名 家庭地址 电话 就诊证号码 申请人 申请时间 受理材料: 1、医保卡（慢性病卡）复印件； 2、身份证复印件； 3、入院记录； 4、出院小结； 5、住院（门诊）发票 张， 总额： 元； 6、住院费用清单； 7、其它： 银行卡复印件 受理情况： 1、给予受理 2、不予受理 不予受理简要理由： 受理人： 受理时间： 补偿时限： 年 月 日前给付 受理单位电话：8084149 注意：以上受理材料请复印留存，一经上报概不退还

（盖受理单位骑缝公章）

舒城县新农合补偿受理登记表（式样）

受理登记号： 补偿人姓名 家庭地址 电话 就诊证号码 申请人 申请时间 受理材料: 1、医保卡（慢性病卡）复印件； 2、身份证复印件 ； 3、入院记录； 4、出院小结； 5、住院（门诊）发票 张， 总额： 元； 6、住院费用清单； 7、其它： 银行卡复印件 受理情况： 1、给予受理 2、不予受理 不予受理简要理由： 受理人： 受理时间： 补偿时限： 年 月 日前给付 受理单位电话：8084149 注意：以上受理材料请复印留存，一经上报概不退还

存 根 联 补 偿 人 联