3.3.5.1 高风险诊疗技术操作授权管理制度
及审批程序
为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应
用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，
保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医
院实际，制定本制度。
一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操
作的执业医师。
二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医
师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制
度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵
照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，
每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操
作常规及考评标准培训。
三、由医院医疗质量管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序
与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准
入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
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（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标
准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握
程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，
并能随时可查。
五、审批程序
（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术
资质申请表》
（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力
等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，
对符合要求者报医疗质量管理委员；
（四）医疗质量委员会根据《手术分级管理制度》、《手术医师资格
准入分级授权管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》、
《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师定期能力评价与再
授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行
综合评定，并签署审批意见。
六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自
项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总
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结报告报送医务科备案。
七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一
次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发
生率超过操作标准规定的范围者。
（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理
由的紧急情况下。
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墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术目录
1、高风险诊疗技术目录
（1）妇科高风险诊疗技术
难治性产后出血子宫切除术
（2）麻醉科高风险诊疗技术
1、中心静脉穿刺置管术
2、有创动脉穿刺置管术
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（3）耳鼻喉科高风险诊疗技术 1、气管镜检查、治疗书 2、乳突
根治+鼓底成形术 3、功能性鼻内镜手术+延伸
墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术资质申请表
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