剖腹探查术术前讨论
附三大班第五小组 讨论日期：2018.5.3
一、术前诊断及依据
诊断不明确的腹部疾病。
二、手术抉择及指征
实验动物急性腹痛20小时，经保守治疗效果不佳，疑似有急性血液循环障碍，病情危重急需急诊手术探查，手术指征明确。手术无法拖延，且其监护者充分了解风险并要求手术。
三、术前准备情况及病人耐受手术能力的估计。
1.术前准备
参加手术人员应复习有关解剖要点，对手术步骤及术中可能出现的问题要在手术前进行讨论，从难着想，制定具体手术计划，保证手术顺利完成。各手术小组对本组动物应倍加爱护，切勿粗暴，术前做到多接触、多驯养，使动物能在实验中使用。手术当日各手术组麻醉者及巡回护士至动物房协助捕捉动物及麻醉。麻醉成功后，将动物抬到手术室，用线绳固定于手术台上,手术区备皮,再进行手术。
2.手术后处理
手术后最初3 天，手术者应详细观察病情,如动物的一般状况、精神、食欲、活动以及局部伤口情况,并一一记录。术后第7 天拆线，记录伤口愈合级别。术后如遇有动物意外情况或其他并发症,应及时抢救处理,伤口感染严重可进行局部冲洗换药,或全身肌肉注射抗生素。死亡的动物应做尸体解剖，查明死亡原因。
四、手术计划
具体步骤； 1.切口
采用经腹直肌切口。 2.腹壁切开
常规手术消毒铺单后，再次用75%酒精溶液消毒切口部位皮肤，一助在切口标志线的一侧用盐水垫固定皮肤，主刀用同样的方法固定另一侧皮肤，切开皮肤和皮下组织。钳夹、结扎皮下出血点，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，此时可见腱划处的血管，先行结扎，再裂分肌肉。腹直肌后鞘和腹膜紧密相贴，可当做一层切开。切开前用两把有齿镊交替提夹腹膜2-3次，确认未夹住内脏器官后，在两镊之间斜切一小口，然后在手指的保护下向上下两端剪开，此时用盐水垫保护好腹壁切口两侧创面及腹内脏器。 3.探查
（1）部腹时的观察:切开腹壁进人腹腔时，首先应注意有无游离气体。如有气体冲出说明有胃肠道穿孔，则应探查腹腔内有无食物残渣或粪便，有食物残渣意味着有胃或十二指肠溃疡穿孔；有粪便说明肠道下段穿孔。其次应观察腹腔内有无液体并注意其色泽、性质和臭味。浆液性和脓性液体都是腹腔内感染的产物；发现胆汁性液体要求探查肝、胆系统和十二指肠；血样液体可能是绞窄性肠梗阻或急性出血性胰腺炎的结果，也有可能是恶性肿瘤已有腹腔内转移，大网膜上有脂肪坏死是急性出血性胰腺炎的表现。腹腔内有纯血或血块时，可能是肝、脾、肠系膜血管损伤所致。
(2)腹腔探查的一般顺序：①如腹腔内有大量血液，应迅速吸出，并用手捧出血凝块，然后逐一检查实质性脏器，发现血块多的地方常是出血部位所在。探查顺序是：脾、肝、肠系膜、盆腔脏器，再切开胃结肠韧带检查胰腺。如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜，清除血块，并探查肾脏及腹膜后大血管。②腹腔内有游离气体胃肠道内容，可探查胃十二指肠空肠，回肠，最后检查结肠和直肠。纤维蛋白沉积最多、炎性水肿最明显的部位多是穿孔破裂所在。一般先处理结肠和末段回肠的破口，再处理胃和空肠。③对腹内恶性肿瘤的探查，原则上应从
正常范围，开始，而后移到病变处，以避免癌细胞的扩散和种植。④对于肠梗阻患者的探查，先检查盲肠，如盲肠膨胀，则梗阻部位在结肠，此时应立即探查乙状结肠，如乙状结肠膨胀，则梗阻部位在直肠或乙状结肠远端，如果乙状结肠不膨胀，应探查横结肠是否有梗阻。探查中，如盲肠未见膨胀，则说明梗阻部位在小肠，应提起回盲部空瘪肠段向上探查，直到空瘪肠段与膨胀肠段的交界处，即为梗阻所在。 4.腹腔的处理
腹腔内病变经处理后，一般情况下腹腔内不宜冲洗，只需将腹腔内的积血积液、组织碎片清除干净。污染广泛而且严重时，如结肠穿孔、破裂，有大量粪便，不能吸净时，只要患者情况允许，用大量生理盐水反复冲洗直至吸出液体基本澄清为止，当患者处于高热时用4-10℃冷生理盐水冲洗腹腔，还能达到降温的目的。
5.放置引流
置放引流物切不可放在空腔脏器处，以免影响愈合，更不能横跨血管而造成血管的压迫坏死、破裂、出血。 6.腹壁缝合
关闭腹腔前应清点手术器械及敷料，彻底止血，吸净腹腔内液体，理顺肠管位置，拉下并覆盖好大网膜，逐层关闭腹腔。先用弯止血钳将腹直肌后鞘和切口上下端夹住，再用两把组织钳分别夹住，腹膜切口两侧缘，用肠线或可吸收线连续缝合。用生理盐水冲洗腹壁切口各层组织，分别用4号丝线和1号丝线间断缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝合皮肤前需先撤除切口两侧的无菌巾，用酒精棉球消毒切口两侧皮肤，最后用有齿镊对合皮肤切口缘，以无菌纱布覆盖包扎。
五、麻醉抉择及注意要点
选用全身麻醉为主。如果在探查过程中患者发生躁动，补充部分局麻。
六、术中注意事项
(1)切口的位置和大小应适宜，原则上是便于探查及必要时延长切口。 (2)探查应全面、仔细，防止漏诊。临床上经常有一个脏器多处伤或多个脏器受伤的存在。
(3)小肠探查应该注意有无多处伤及系膜血管伤。小范围内多处穿孔或破裂，宜采用肠切除端端吻合术。
(4)胰腺病变或损伤容易漏诊，对可疑者可采用经胃结肠韧带进路进行探查。 (5)十二指肠位置深，如术中发现十二指肠附近腹膜后组织有血肿、胆液黄染或捻发音时，应进行探查。
(6)注意其他部位合并伤的诊断与处理。
七、术后特殊注意事项。
(1)严密观察病情变化，及时处理。
(2)麻醉未清醒时，采用平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后，如血压平稳，取半
卧位。 (3)禁食、禁饮，输液维持水电解质平衡，酌情输血。
(4)胃肠减压，肠功能恢复后，开始流质饮食，逐渐增加饮食量。 (5)根据细菌培养及药物敏感实验结果选用合适的抗生素。
八、手术组人员安排与职责：
安排：
第一轮：主刀：陈恒鑫 一助：丁思羽 器械：邹南宇 巡回：阿飞 第二轮：术者：邹南宇 一助：阿飞 器械：陈恒鑫 巡回：丁思羽 职责：
手术者:对手术负责,进行主要的手术操作,术中注意病情变化,随时组织抢救,术后写手术记录。
第一助手:负责手术区皮肤消毒及铺无菌巾,协助止血、拭血、显露等操作,手术者因情况不能完成手术时,须负责将手术完成。手术结束时协助清洗器械和纱布。 负责剪线、拉钩、清理手术区等。
器械护士:整理好手术器械,供给和清理手术所用器械和敷料,手术结束前负责清 点器械和敷料数目,防止手术器械或纱布遗留于体腔和创口内,术后洗净放于指定位置。
巡回护士:协助麻醉,负责动物的皮肤准备和供应手术所需用品,协助手术人员穿手术衣,打开手术包,记录核对手术器械、纱布、缝针等的数目。必要时为手术人员擦汗,术后送动物回动物室。
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