附件1： 特种机械设备（含非标设备）自查表
施工单位（使用单位）名称（盖章）： 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 设备安装 （拆除）单位 检测机构 设备名称 设备安装位置 序号 1 2 3 4 5 6 7 自查内容 机械设备制造许可证号 机械设备产品合格证号 机械设备制造监督检测证明 机械设备备案编号 是否签订设备租赁合同 是否签订设备安装（拆卸）合同 是否签订设备安装（拆卸）工程安全生产协议 是否审核设备安装（拆卸）人员的资格证件 设备安装（拆卸）过程是否指定专人负责监控 多台设备是否组织制定防止相互碰撞的措施并进行交底 填报日期： 年 月 日
项目所在地点 项目负责人 项目经理 总监 资质证书号 资质证书号 型号 类别 自查情况 签订日期 签订日期 签订日期 备注 8 审核结果 9 责任人 10 11 12 设备安装后是否组织验收 设备验收前是否委托相应资质机构进行检测 设备是否办理使用登记证，机证是否相符 验 收 参加人 检 测 报告号 13 使 用 登记号 14 非标设备的中的钢丝绳、滑轮、限位器等产品和零配件是否经过相关部门检测 起重设备是否有试吊记录 是否制定专项施工安全措施或专项方案 设备使用范围内是否布置安全警示标志 项目是否配置相应的设备管理人员 设备是否进行巡查 设备是否进行定期检查、维护保养 是否存在擅自安装非原厂制造的标准节等情况 15 16 17 18 19 20 巡查是否有记录 检查维护保养是否有记录 21 21 设备基础 是否按使用说明书设置或有设计方案 22 验收报告（含隐蔽验收资料、预 埋螺栓合格证、砼强度报告等） 注：每部机械应填一份自查表。“类别”栏中应按照定性的特种设备、自行组装的非标设备、租赁的机械设备三中类别填写“定性”、“非标”、“租赁”。 检查人（至少2人）： 项目经理确认（签章）：
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