人性化分娩方式的探讨及应用

人性化分娩方式的探讨及应用

程蔚蔚

中国福利会国际和平妇幼保健院

目前国际医学界的一个趋势自由体位分娩，人性化分娩即自由体位分娩，其实就是由产妇自主选择一种最能舒缓疼痛的分娩体位。产妇分娩的体位可以有多种，如坐位、蹲位、站位、跪位、俯位、侧位、半卧位及卧位等。不同的体位有其不同的特点，从而在分娩过程中发挥着不同的作用。

历史回顾

自有历史记载至18世纪晚期，大多数妇女在产程和分娩过程中采用垂直体位（即站位、坐位、跪姿或蹲位）。据历史记载，人类学家Frada和Raoul Narroll报道63个民族的妇女在产程及分娩时采用以下四种体位之一：坐位、蹲位、跪姿或站位。产程和分娩时采用仰卧位是由于Francois Mauriceau在1783年提出的。Mauriceau是法国国王Louis十四世的宫廷产科医生。对于Mauriceau让妇女平卧位分娩的动机还有争议，是为了迎合国王便于观察的愿望还是仅仅为了便于自己处理产程不得而知。不管是什么原因，自Mauriceau以后，法国王后的产科医生便采用了这一观点。

几乎在同时，助产士逐渐被男性医生所取代。随着时间的推移，产钳、侧切等的出现分娩成为医疗操作的一部分，由手术和器械完成。在这些器械操作过程中，要求母亲采用平卧位。在1910至1940年间，这个国家分娩的地点由家庭进入医院。躺在产床上，接生时有分娩桌

代替了在产程中行走及在家里的床上、椅子上和“分娩凳”上分娩。在美国过去的50年，大多数妇女分娩时以膀胱截石位，这种体位使得产科医生助产士们观察产程、听胎心和接产方便。近年来，硬膜外镇痛和胎心监测限制了产程中的活动。

母亲体位对产程进展的影响 第一产程：

在第一产程母亲体位可影响以下五个方面：1．母体血液动力学：2．胎儿状况和预后；3．产程时限；4．宫缩强度；5．母体舒适度。

1．母体血液动力学：

当妊娠妇女在中孕期平卧位时，增大的子宫的压迫下腔静脉和腹主动脉，导致回心血量减少，继而可使心输出量减少30%。随着心脏灌注的减少，引起反射性的心动过缓。低血压和心动过缓结合起来称为体位性低血压综合征。孕妇会出现低血压、冷汗，感到无力并晕厥。在产程中该情况可能更为严重，因为每次宫缩时子宫动脉受压回心血量更少。

2．胎儿状态和结局：当母亲血压降低时，胎盘血供减少，胎心率可能减慢。若仰卧位低血压综合征得不到及时纠正可导致胎儿宫内缺氧、酸中毒。只要让仰卧位的母亲转为左侧卧位，就能提高血压，体位的改变也能增加子宫、胎盘血供，增加胎心率。

许多研究显示对正常产程的母亲采用垂直体位无禁忌症，胎头塑型在垂直体位也并不增加。Flynn报道与平卧位母亲相比，经常运动的母亲的新生儿一分钟Apgar评分更高。Abitol在最近包括902名

产妇的研究中发现，在胎心监测中的126名胎儿宫内窘迫中，有20%与主动脉受压有关。

3．产程时限：

Caldeyro-Barcia在一项包括51例正常初产妇的研究中报道垂直体位（坐位、站位或行走）显著缩短第一产程。正如下图所显示的，采用垂直体位的初产妇的第一产程平均缩短78分钟（缩短36%)。

4．宫缩质量：

许多研究显示在竖直体位时产程中宫缩的强度更强。在Liu的包括30例妇女的研究中，半竖直位的妇女宫缩的平均强度和频率均增加。Caldeyro-Barcia也发现宫缩强度增加。在一项包括324例产妇的研究中，他报道“当坐位时，宫缩的效果更明显，宫缩频率维持不变”。

5．母亲舒适度：

研究发现母亲的体位影响其舒适度，并可能减少镇痛药物的用量。对临产妇女的观察发现她们更愿意在产程早期下床活动。而且，尽管站位时宫缩比平卧位更强，Caldeyro-Barcia等发现妇女在坐位、站位和侧卧位比平卧位更舒适。Flymm及其同事发现活动的妇女需要的医疗干预更少。

Carlson等的研究报道妇女在产程中会不自觉地改变体位8次，愿意活动和坐着。活动的自由增加了妇女的可控制感和舒适感。研究显示许多妇女在宫颈扩张6厘米后愿意侧卧位，这一体位有利于产程进展。但在床上平卧可能产生依赖感和不适感。

第二产程

在第二产程，母亲体位同样影响这五个因素。另外，产妇用力的方式更进一步影响上述因素。

1．母体血液动力学和胎儿状况：在第二产程，母亲和胎儿也会发生仰卧位综合征，其临床表现及对胎儿的影响同第一产程。在第二产程垂直位时，母亲可弯曲利用其臂部、胸部和腹部的力量用力。在第二产程采用蹲位，子宫向前移动，防止减少腔静脉受压，同时减少了子宫对母亲膈肌的压力。

2．第二产程时限：

Liu报道在30例竖直位的初产妇第二产程平均34分钟。对30例平卧位的产妇，第二产程延长了二倍。Atwood发现重力和所有肌肉的力量产生协同作用。另一些研究显示自主用力产生的腹内压升高在坐位比侧卧和仰卧位高30.5%。由于脏器的重量和肌肉活力增加，在身体接近垂直位时，姿势的效能逐渐增强。Chen发现静止及向下用力时宫缩的压力在坐位增加，可将第二产程平均缩短40分钟。

3．宫缩质量：

在坐位，母亲可向前弯曲。当曲背时她的臂部、胸部和腹肌的力量都大大增强。通过母亲向下用力，腹内压增加。Bonica报道在第二产程用力时产妇采用不同体位时子宫内压力是不同的。

4．母亲舒适度：

Chen报道产妇发现第二产程采用坐位比平卧位更容易。在其他研究中也得出同样结论。坐位时向下用力更容易，因为不需要向上用