临床答辩

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（二）肝硬化

? 肝硬化失代偿症状：

（1）肝功能减退：①全身症状——消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑；②消化道症状——食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹泻；③出血倾向和贫血——牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等（与凝血因子减少、脾功能亢进有关）；④内分泌失调——男性性欲减退、毛发脱落、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕、皮肤色素沉着（与雄激素、醛固酮、抗利尿激素等灭能↓有关）；（2）门静脉高压症：①脾脏肿大——晚期常继发脾功能亢进；②侧支循环建立和开放——（A.食管和胃底部静脉曲张；B.腹壁和脐周围静脉曲张；C.痔静脉及腹膜后静脉曲张）；③腹水——最突出的体征之一。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。

? 肝硬化并发症：

（1）急性上消化道出血：最常见，是主要死因。常表现为呕血与黑便，可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。病因多为食管－胃底静脉曲张破裂；（2）肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一；（3）原发性肝癌；（4）感染：抵抗力低下，门体静脉间侧支循环建立，肠道病原微生物进入增加，易并发各种感染，如支气管炎、胆道感染、自发性腹膜炎、结核性腹膜炎、胆囊炎等（5）其他：门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等

? 肝硬化化验特点：

（1）肝功能试验：①血清白蛋白下降，球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比例下降或倒置；②血清蛋白电泳中，γ球蛋白升高，β球蛋白轻度升高。血清前白蛋白可下降50%左右。血清ALT与AST增高；

（2）免疫学检查：①细胞免疫功能减退，IgG升高，可由非特异性自身抗体；②病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应；

（3）腹水检查：①一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞增多；②腹水呈血性，应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查；

（4）X线检查：①食管静脉曲张时，食管吞钡显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行粘膜皱襞；②胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损；

（5）内镜检查：①胃镜：直接观察静脉曲张的程度与范围；②腹腔镜——窥视肝外形、表面、色泽、边缘及脾静脉等改变；

（6）超声检查：①可测定肝脾大小、腹水及估计门脉高压；②肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，弥漫性病变；③门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽；

（7）放射性核素检查：①早期肝影增大，晚期则缩小，影像普遍变淡稀疏，分布不均；②脾脏多明显肿大且放射性密集程度超过肝脏水平；

（8）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊

? 肝硬化并发症及其治疗 1. 自发性腹膜炎

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选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。 2. 肝肾综合征

肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。 3. 肝性脑病

①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。④积极防止脑水肿。⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。 4.食管-胃底静脉曲张破裂出血

如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。 5.原发性肝癌的治疗

目前可应用手术、介入（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（γ刀、直线加速器、三维适形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防止复发。

（三）急性胰腺炎

? 急性胰腺炎典型表现：

（1）腹痛：腹痛为首发症状，持续伴阵发性加剧，位于中上腹（胰头炎偏右，胰体和胰尾炎偏左），半数向腰背部和肩背部放射，呈束带状。水肿型压痛不明显，出血坏死型腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛；（2）恶心、呕吐：为常见症状，吐后腹痛不能缓解；（3）发热：以中度发热为主，出血坏死型多呈高热，并发腹胰炎、胰腺脓肿时高热持续不退；（4）黄疸：压迫胆总管或并发肝细胞损伤而引起；（5）休克：多见于重型患者；（6）水、电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁者，可致代谢性碱中毒，出血坏死型常有明显脱水及代谢性碱中毒，血钾、血镁、血钙常下降

? 急性胰腺炎化检：

（1）白细胞计数：白细胞常增多和粒细胞左移；（2）血、尿淀粉酶：是诊断该病的重要指标：①血清淀粉酶：（A.起病6～12小时开始上升，48小时开始下降，3～5日后恢复正常，

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超过500U/L即可诊断本病；B.出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常；C.急腹症可增高，但小于正常值的2倍）；②尿淀粉酶：（A.12～14小时开始上升，1～2周后恢复正常；B.大于1000U/L具有诊断价值；C.尿淀粉酶值受尿量影响）；（3）血脂肪酶：早期升高；（4）血清正铁血白蛋白：重症AP时，由于红细胞的大量破坏，所释放出的血红素与白蛋白结合而出现正铁血白蛋白，在起病72小时内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后；（5）血生化测定：重症胰腺炎血钙偏低，部分可有血糖升高；（6）白细胞介素-6：可作为估计严重程度和预后的重要指标；（7）B超与CT检查：可见胰腺普遍增大、光点增多、轮廓不清晰等现象，还可发现胰腺脓肿和囊肿

? 急性胰腺炎诊断

1．急性胰腺炎患者会突然发生上腹或左上腹痛，发病前多有饱餐、饮酒或胆管疾病史，疼痛向左腰或肩背部放散。

2．急性胰腺炎会有上腹部压痛、肌紫张、反跳痈、腹胀、肠鸣音减弱或消失．体温及白细胞计数升高。

3．血清淀粉酶在发病后6—12小时开始升高，超过500苏氏单位有诊断价值；尿淀粉酶在发病后12—24小时开始升高，超过250—300苏氏单位有诊断价值。 4．B超显像可见胰腺弥散性均匀性增大。

5．腹腔穿刺液体内含有大量胰淀粉酶，己达2000苏氏单位以上。 判定：具备第1—3项即可诊断，兼有第4项为辅助诊断。

（四）溃疡性结肠炎

? 溃疡性结肠炎的病情分度

轻型： 腹泻每天4次以下，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常 中型： 介于轻重之间，腹泻每天4次以上，仅伴有轻微全身表现

重型： 腹泻每天6次以上，多为肉眼脓血便，体温大于38度至少持续2天以上，脉搏大于100次/分，血红蛋白≦70g/l，血沉≧30mm/h，血清白蛋白﹤30g/l，体重短期内明显减轻。常有明显腹痛、腹泻、全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症现象。

（五）中毒性痢疾的治疗 ? 中毒性痢疾的治疗 1、抗菌治疗

2、抗休克治疗㈠扩充血容量㈡血管活性药物㈢纠正代谢性酸中毒㈣糖皮质激素 3、防治脑病 4、抢救呼吸衰竭

? 甲胎蛋白大于280（放射免疫法），可能的病因是什么？

甲胎蛋白是一种糖蛋白，正常值：≤25μg/L。阳性对肝癌的诊断具有重要价值。若甲胎蛋白在280ug/L持续8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症、生殖细胞肿瘤后，需再结合定位检查，如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等即可作出原发性肝癌的诊断。

? 急性阑尾炎与急性胃肠炎的鉴别

急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛

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为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。 急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。

? 急性胃炎入院后什么时候做胃镜 24~48小时内。

? 急性糜烂出血性胃炎的临床症状

多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，少数患者由于原发病症状较重，因此出血前的胃肠道症状，如上腹部隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状，常以上消化道出血为首发症状，表现为呕血和（或）柏油样便，出血常为间歇性，部分病人表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。

? 急性胃炎的诊断。

症状是轻者仅有腹痛、恶心、呕吐、消化不良或伴有腹泻；严重者可有呕血、黑粪、甚至失水、以及中毒及休克等。

体征可有上腹或脐周轻压痛，肠鸣音亢进。 检查：胃镜检查 、X线钡餐造影

泌尿系统

（一）肾病综合征 ? 肾综诊断：

（1）蛋白尿：尿蛋白每24小时持续≥3.5g；（2）低蛋白血症：血浆总蛋白量＜60g/L（低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30 g/L）；（3）高脂血症：血清总胆固醇≥6.47mmol/L；（4）浮肿

? 肾综化验：

（1）24小时尿蛋白定量：大于3.5g/24h；（2）尿常规：有蛋白，可见红细胞；（3）尿蛋白电泳：如有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很少，IgG/转铁蛋白的清除率＜0.1者，病理类型常为微小病变；（4）肝肾功能及血脂：血浆白蛋白明显下降（＜30g/L），总胆固醇、甘油三酯、VLDL和LDL常↑，HDL也可↑。肾功能可正常或下降；（5）纤溶系统：纤维蛋白原常↑，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶Ⅲ可↓；（6）免疫球蛋白和补体：血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白↓；（7）尿FDP和C3：可升高；（8）经皮肾穿刺：可明确诊断、指导治疗或判断预后

? 肾综治疗：

（1）一般治疗：①卧床休息为主，水肿时进低盐饮食（2～3g/d）；②蛋白质的摄入量应为1 g/（kg?d），再加每日尿丢失的蛋白量；③如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食（0.65 g/kg?d）

（2）抑制免疫与炎症反应：①糖皮质激素：