一级综合医院评审标准实施细则 - 图文

一级综合医院评审标准实施细则

一、本检查标准适用范围

第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。

二、标准的项目分类

表 1 第一章至第十章各章节的条款分布 名 称 第一章 医院功能与任务 第二章 医院管理 第三章 医疗质量体系及管理 第四章 患者安全 第五章 医疗质量管理与持续改进 第六章 护理质量管理与持续改进 第七章 医院感染管理与持续改进 第八章 药事管理和药物使用 第九章 医技管理与持续改进 合 计 三、检查表述式

（一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格

E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

节 2 13 2 4 6 5 2 4 2 40 条 5 43 6 15 30 27 16 12 11 165 款 5 63 8 20 36 31 22 26 26 237 判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）检查标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。

表 2 标准条款的性质结果

A 优 秀 有持续改进，成效良好 PDCA

四、评审结果

表 3 第一章至第十章检查结果 项目类别 县级能力建设医院及市区医院 一般团场医院 进入团场医院 第一章至第十章基本标准 C 级 ≥90% ≥88% ≥86% B 级 ≥60% ≥58% ≥56% A 级 ≥20% ≥18% ≥16% B 良 好 C 合 格 D 不合格 有机制且能有效仅有制度或规章，未有监管有结果 执行 执行 PDC PD 仅 P 或全无 检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。

第一章 医院功能与任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评 审 标 准 【C】 1.住院床位总数20至99张。 2.每床建筑面积不少于45平方米。 3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。 4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 6.设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电1.1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备：床 1张、床垫 1.2条、被子 1.2条、褥子 1.2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、暖水瓶 1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个。 【B】符合“C”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。 2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4 3.床位使用率≥70%%。 【A】符合“B”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。 2. 床位使用率≥80%%。 评 价 要 点 1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。 1.1.2.1 【C】 应承担本社区的各项医疗卫完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、生服务和一定的卫生行政管危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。 2.能对乡村医生、卫生员进行培训。 【A】符合“B”，并 可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【C】 1.获得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。 1.1.3.1 2.医院名称与《医疗机构执业许可证》一致。 科室设置应与一级医院的功3.医院设置有内儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办。 能、任务和社区实际需要适公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）应。 【B】符合“C”，并 设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。 1.1.3 科室设置符合医院功能和任务的要求。 【A】符合“B”，并 至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。 二、完成政府指令性任务

评 审 标 准 评 价 要 点 1.2.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 1.2.1.1 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。 【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实施方案。 【A】符合“B”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 1.2.2 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。 【C】 1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 1.2.2.1 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施。 【B】符合“C”，并 参加师（市）医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。