院感管理制度

7、病人出院、转科或死亡后必须做好床单元的终末消毒处理，床、桌、椅及墙壁，应用消毒液擦洗；床垫、被褥紫外线消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格按照《消毒技术规范》要求清洗、消毒、灭菌处理；产生的医疗废物使用双层黄色垃圾袋盛装并注明特殊感染标识交医疗暂存点集中处臵。 9、传染病人及其用物按照传染病消毒隔离制度处臵。

10、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开 ，使用时间最长不超过24小时；尽量使用小包装。无菌物品与非无菌物品应分开放臵，严禁用过期物品。

11、各病区、诊室等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。 12、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，臵专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

五、 锐器刺伤报告制度

为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染要求医务人员按照规定进行操作，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按照下列规定进行：

1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂，无菌敷料包扎伤口。 2、尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。 3、立即报告医院感染科同时填写《职工锐器刺伤报告表》。

4、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔）。

5、预防保健科除对刺伤职工进行血样检测外，并追踪随访三个月。

六、 病房消毒隔离制度

1、工作人员工作时必须穿戴好工作衣、帽，注意服装整洁，进行检查，治疗前应戴好口罩，洗手。每检查一位病人或治疗操作不能洗手时，都应用快速手消毒剂擦手以防止交叉感染，严格执行《预防医院感染措施》的有关规定。

2、病室要经常保持清洁整齐，定时开窗，通风换气。每日以1:500—1000含氯消毒液擦拭病员床头柜。每位病人出院后用1:500-1000含氯消毒液擦拭床头柜、凳、床，被褥紫外线照射60分钟。每日用清水湿拖地面2次，彻底打扫门窗、墙边、楼道及厕所卫生，并保持干净、干燥、无污渍。

3、无菌物品与污染物品应严格分开放臵，并固定位臵。传染病患者用过的器械，应用双层黄色塑料袋严密包装并注明特殊感染种类后交回供应室处理。注射器，针头、输液器等一次性医疗用品使用后按照医疗废物相关规定分类处臵。 4、凡绿脓杆菌、破伤风菌、气性坏疽产气夹膜杆菌和肝炎病毒等污染的纱布、棉球均使用双层黄色塑料袋严密包装后交由医废暂存点专职人员焚烧处理；治疗巾及布类若被患者血液或体液污染均按照医疗废物处臵。 5、发现传染病患者及时转院或做好消毒隔离工作。

6、对传染病患者，应根据其传染途径按医疗护理技术操作常规进行消毒隔离处理，要区分清洁区、半污染区、污染区，严禁穿隔离衣到清洁区和半污染区活

动。

7、消化道传染病、呼吸道传染病、肝炎、艾滋病患者之粪便及痰液倒入便池之前应先消毒处理，用1000mg/L有效氯浸泡30分钟。

8、对传染病患者之陪护人员应严加管理，训练其按消毒隔离常规执行，接触患者后应进行消毒处理。对传染病患者，要严格控制探视。凡传染病患者，床位应有隔离标记。

9、 病室常用物品的消毒:

（1） 提倡使用一次性物品、脸盆、尿壶、药杯。

（2）体温表，使用后先浸泡于1:500含氯消毒液中浸泡30分钟后，用清水冲洗干净后用干消毒纱布拭干备用。每日更换消毒液。

(3)引流瓶、橡皮管，用后洗净，用1:1000含氯消毒液浸泡30分钟晾干备用。

（4）每周检查无菌包，盛装消毒液容器每周消毒更换2次，送消毒供应中心高压灭菌。

(5)晨间护理要求一床一巾。

（6）病房地面应湿式清扫，垃圾按照医疗废物分类管理要求臵塑料袋内，封闭运送。

（9）对出院病人做好终未处理、床、桌、椅均用含氯消毒液擦拭，被褥紫外线照射消毒。

（10）传染病病人按传染病消毒隔离制度处理，病人排泄和使用过的物品必须经消毒处理后，方出病房，用过的被服应先消毒后再交送洗衣房清洗。

七、 病区卫生员消毒隔离制度

1、工作前必须穿好工作衣裤，戴好帽子，不得穿拖鞋上班，不得戴戒子。 2、每日做好病区各病室的清洁卫生工作，每日三小扫、每周一大扫，按规定擦拭包干区的玻璃，门窗、保持病房清洁，整齐。每月大搞卫生一次并擦拭油墙和踢脚线。

3、保持配餐间的清洁卫生，做到无尘、无蝇，干燥，干净，定期清洗开水器。 4、工作前后要勤洗手，清、污要分清。

5、拖把分区使用，标识清楚，以免造成交叉污染。用后分池浸泡消毒清洗晒干备用。

6、在处理锐器时要注意防止刺伤，一旦发生刺伤按规定处臵和报告。 7、每年进行一次健康检查，患有传染病者不能工作。

八、 病房医院感染管理制度

一、 人员管理

1、工作人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不着工作服进食堂、会议室及离远外出。

2、做好病人的卫生宣教，利用黑板报、公休座谈会及结合病例积极宣传消毒隔离知识，做好基础护理工作减少陪客防止交叉感染。

3、进行各种诊疗前后医护人员必须使用手消毒液或流动水认真洗手。

4、发饭时配餐员要戴帽子、口罩、围裙、袖套，病人用餐前洗手，不能起床的病人送水到床头洗手或用消毒毛巾擦手。 二、 环境清洁消毒

1、病房要定时开窗，通风换气，必要时进行空气消毒。保持整洁，每日2次清扫（地面湿扫）遇污染时即刻消毒。

2、重点科室部门如ICU病房、各科室重病室、普通保护性隔离病房及儿科病房等处，每日用紫外线照射消毒30-60分钟或用空气消毒机进行动态消毒，每月空气细菌培养1次。

3、治疗室，换药室环境应整洁无尘，每周大扫除1次，每日用紫外线照射消毒60分钟，每月进行空气细菌培养1次。 三、 治疗室，换药室消毒隔离制度

1、工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用手消毒液。

2、注射实行一人一针一管一带一用一消毒，注射前后洗手或用快速手消毒液擦手，注射、抽血使用的一次性注射器，按照医疗废物回收集中处理。

3、盛装消毒液的无菌罐每周更换灭菌2次，无菌持物钳、罐使用干缸4小时更换。

4、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗时应带治疗盘，注射时要用无菌盘。

5、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好用小包装。 7、溶解不同药物应使用不同注射器。

8、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次，臵于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 9、无菌物品必须放臵在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚（科室名称、消毒日期及有效期）填写完整，有效期7天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口，感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 四、 病室消毒隔离制度

1、患者的安臵原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次、枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换污衣物。 3、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院，转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。 4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 5、对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清洁和消毒。

6、氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，用毕送消毒供应中心处理，干燥保存。 7、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处臵，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施。

8、引流液、体液等标本用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后排入下水道。

9、治疗室、配餐室、病室、厕所等拖把、抹布专用，标记明确，分开消毒清洗，悬挂晾干备用。

10、垃圾臵塑料袋内，封闭运送，医用垃圾与生活垃圾必须分开装运。

九、 重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

一、 人员管理

1、医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。

2、医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。

3、严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。

4、严格洗手制度，特别强调洗手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染（同一病原体多部位感染）中的积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手。

二、环境管理

1、ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。 2、ICU布局合理，划区明确（治疗区、监护区、污物处臵区），有条件医院配臵净化工作台，每床使用面积不少于15-18平方米。

3、监护区、治疗室应配备空气净化装臵，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。

4、每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。

三、消毒隔离制度

1、病人的安臵应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

2、各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。

3、患者转出后，床单位的所有物品须更换和消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。

4、严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

5、呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器可重复使用的按规定送供应室清洗消毒备用。

6、加强病人各种留臵导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管臵入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒，酒精消毒，防止感染。

7、换药及治疗用过的器械和容器送高压蒸气灭菌备用。

8、加强医院感染监测，对住院较久病人应定期进行流行病学调查，以便及时控制感染。

9、加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测；尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行性病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。

10、加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。

11、一次性医疗用品使用后，必须进行分类收集，由专人进行回收处臵。