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检验申请/合同 编号：201204383
甲方：四川惠邦保温节能工程有限公司
乙方：四川省消防与安全技术防范产品质量监督检验站
产品名称 型号规格 中空玻化微珠 500㎜×500㎜×30㎜ 样品编号 商 标 法人代表 刘杰 201204383 惠邦 邮 编 617000 87342707 617000 87342707 13156780000 名称 四川惠邦保温节能工程有限公司 生产单位 地址 攀枝花市西华大道88号 名称 四川惠邦保温节能工程有限公司 委托单位 地址 攀枝花市西华大道88号 抽样单位 生产日期 抽样日期 抽样基数 检验类别 检验依据 标 准 检验项目 分包项目 分包确认 甲方提供 技术文件 样品交接 样品是否领回 □领回 □不领回 备 注 （注明样品取样部位） 攀枝花市公安消防支队 2014年5月 2014.05.05 820㎡ 委托检验 电 话 15281177592 传 真 联 系 人 刘杰 邮 编 传 真 电话 电 话 15281177592 联 系 人 抽样地点 到样日期 刘莎 水岸新天2期4#楼 2014.05.06 样品数量 500mm×500mm 2块 交费情况 GB8624-2012《建筑材料燃烧性能分级方法》 √A级√A1级燃烧性能：□（□ □A2级） □B1级（□B级 □C级） □B2级（□D级 □E级 ） 分包单位 □同意 □不同意 甲方代表签名： 年 月 日 样品完整情况 □完好 □损坏 □其它 样品符合情况 □符合 □不符合 报告领取方式 □特快 □自取 (甲方盖章) 甲方代表： 年 月 日 乙方代表： 年 月 日 注：非损耗性检验样品按本站定的时间保留。超过保存期后，如未领取样品，本站将按有关规定销毁处理。
乙方地址：成都市石人南路19号 邮编：610072 电 话：(028)87342707 87331767 87310349 86303688 开 户 行：中国民生银行成都清江支行 传 真：(028) 87342707 帐 号：2005012830001956
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